还有一个这是我个人体会，指南没说，但是在个人治疗病人一个体会，我觉得我们可以互相交流一下经验，指南里面没有说。我是经常让病人有时候血压波动大被一点短效药物，碰到很多老年人高血压病人，控制很好了，他血压很平稳了，但是就不知道怎么回事有的人明显可能生气了。有的人可能家里孩子回来劳累，但是确实有一些找不出什么原因。有的是季节变换就突然上去了，大家也有这个体会，一下子就很高，甚至170，180了，这个时候进行整个方案调整。加长效药物，过两天就低了，又难受了，这个动作比较大我觉得，在我们没有，如果是一个临时波动，不是整个要调整方案，可以先试一下短效药物，所以一般要他们尼莫地平这又比较安全，不像短效的，一含一下子就下来，这样给他临时上去就吃一片，晚上觉睡好了。如果睡不好就吃一片安定有没有关系，有时候一天过去了，又恢复到原来方案，根本血压又是平稳的了。这种遇到比较多，过去一天就没有事了，原方案还是有效的，一般像我们医院没有地平这个短效药，一般让他们到药店买一点。

尼群地平降压药物是很好的，也是一个很好药，但是心率不像尼莫地平不影响心率，不像尼莫地平有时候心率比较快，心率快血压又高我们可以考虑宁波地平，如果不是属于冠心病也是可以。

主持人：临时口服一下，舌下含。

姚崇华：还是开博通，我们觉得第一次可以量别太大，就怕有的一含一下子降太狠，先含先用5毫克看看，因为有的人看到很多急诊，就是因为一时上来了，不知道用一点再家里先用一点短效药，有的就直接往急诊跑，我说这个病人就是老跑，跑好几次了。还发生一次在急诊给我打电话，我也上急诊那去，她很紧张，我觉得就不用，如果自己家里面用这种办法就少往急诊跑几次。

主持人：除了您说的，开博通比较好。

姚崇华：还有就是尼莫地平就是很好的，含以下是可以，但是它比较便宜还是一个很好的药物。那么高血压合并冠心病。脑卒中病人介绍一个WHA指南，到北京也讲过，很简单就是说几个方面，在生活方式，改变基础上，一个我们强调降压药物治疗，降脂治疗阿司匹林，我们说没有糖尿病情况，这几个而且他一有了冠心病，不管胆固醇多高都要终生服用。大型临床实验已经出来结果这几条用上可以减少75%的复发率这个力度是很强，很大的。因为现在脑祖宗复发太多，有的时候就是这几个方面没有到位。

那么我们常见不容易把这个高血压控制好的，一些原因，常见的一些原因，这里简单我们也介绍一下。一个最常见我觉得是不坚持治疗，或者我们药物剂量不足，因为我觉得病人最大障碍就是他老不愿意把药吃足量，把愿意达标，他觉得吃药心里觉得可以了，但是他觉得你要再给他增加量的时候特别困难，因为他老觉得我将来没有药可吃了，现在给我这么多药以后怎么办，没有药可吃了，还有就是药尽量越少吃越好，还有吃了一下子下来了很高兴就停药。这个是使得再给他调整，有的时候反而你还要重新调整的时候，还有加大剂量，因为老这么来来回回折腾对保护血管，是非常不利的，这是一个重要原因。还有一个测量方法，可能是不是有不当得，有些病人在家里测量不当，老觉得没有达标，老觉得挺高70，是他测量方式不当我们测量已经达标了。

主持人：他怎么量的呢？

姚崇华：在家里面测量方法不当，有的人是用共注血压表，有的是电子血压表，姿势不对，有些人用腕恩式，但是他是卧位的时候就可以测出来。但是要是腿搭着，或者要上厕所，或者刚吸完烟，总之会有很多问题，测量方法不当血压会高。

主持人：比如说腕式测量？

姚崇华：要跟心脏水平高度，还有作为要坐正，这些还是一个最基本一个要求。

那么有的可能是甲性高血压，我们临床也遇到过，你看这个病人血压老是来了特别高，老是下不来，这个在老年病人多，但是也不是并发症特别好，但是有没有靶器官损害，就要考虑是不是有甲性高血压，老年人大动脉弹性不好，有少数我觉得不多，遇到这样的要考虑是不是甲性高血压问题，看他一般状况还是非常好，有这样的情况，测的时候老是高的。还有生活方式不当，这个要跟他多问一下是不是生活方式里面有特别，像饮酒，再给他调药，一天一斤白酒也没有办法。再有要考虑是不是一个继发原因，比如说老年现在一个是肾动脉狭窄，还有非常常见睡眠呼吸暂停。有的时候别忘了问诊的时候，尤其看比较肥胖病人，问他一睡觉打不打呼噜，他自己不知道。如果发现要他到呼吸科，睡眠中心让他做一个测试，我们已经发现好几个，有的就是把这个调整，后来药几乎不了，不用降压药血压下来，这样病人我们遇到很多，让他到那做一个测试。

那么继发性高血压，这里顺便提一下，实际上我们社区是属于转诊的，属于应该转诊，到上级单位进一步确立继发原因，我们只要有一个印象，继发高血压可能是发生在。像主动脉狭窄在年轻里面血压特别高，有没有高血压家族史，但是血压非常高。这时候我们要想到，测量是不是有做超声，想到这个问题。另外比较常见都是围绕肾脏周围，大的血管都是围绕肾脏周围，现在因为我们衰减多这个比例越来越多，像嗜烙细胞瘤了，这个都是年轻常见，脸色白，一发作特别高，这个要考虑，还有像肾实质性高血压，有没有肾炎还有肾素瘤，高血压时间长肾动脉狭窄这些我们可能要让他检查，现在原发性综合症发病率到10%，这个现在发生越来越多。我有一个例子，我一个同学，我同学这么多年一般人不往继发考虑了，他也没在我这儿看病，我们通过电话，说他控制不住，怎么也不行，电话里面后来有找过我几次，调药，真是联合用药，就是不行，一点都不好，这个时候突然引起我的注意了，在这种情况下，他也不是常规，我说怎么回事呢，后来几个药好事就是降压0号，其他都不行。

我觉得这是一个比较奇怪的病人，他还做了CT了，做了B超了，有没发现肾上素有什么，这个时候让他测醛固酮腺瘤，比正常人超过6倍。我们就让他做了加强CT，以后他又做了一个核磁，在北大就发现了，但是还是有点高，确实还有特别小的。他拿出一个最看得清楚的，现在药用一下子少多了，但是还是有点问题，我们现在知道有针对性的给他上。

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