主持人：那你这个阿司匹林以后，还用类比格林吗？

顼志敏：这个类比格林很贵的，进口药，但是需要用时也得用。

A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。B: B阻滞剂，血压控制至理想水平。C：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和继续教育，适量运动。所以我们教育非常重要，多多给病人做健康教育。然后我们各种医师做继续教育，这就是ABCDE的疗法。

网友：低分子甘素应用的时候，反正我们基层不敢用，好像它比较安全。

顼志敏：低分子甘素是比较安全的药物，如果有病人尿血，你停它也不迟，一般小的出血点不怕，它不用监测，有一个叫甘素要监测，国外有一种皮下的这种用药物，一般就是用两次，比如珂赛，这个给他60毫克一次，所以说要强化抗血小板。

第三点因该患者为不稳定性心绞痛的病人，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，有的大夫说，有的对冠状动脉平板运动实验比较少，因为有的用平板运动实验猝死了。有的可能当时变化了，赶上那一步了，还有报道吃饭噎死人的。你一定要评估是不是不稳定给你做了，如果不稳定一定不能做。不稳定告诉病人最安全的就是做冠照。这个比运动实验安全。如果平板稳定挺安全，国外做心肌梗死后的一周就可以做了，一周到十天，我们就是打折扣，给一两个月，你还不敢做，当然我们还有一个问题，就是康复指导的不好，别人得一个病，没有人知道，躺在病床上好几个月，都不敢动，到时候一小地还是脚下踩棉花一样，这些我们都要跟上，以后心血管康复也要跟着上，这个也是学科医生拿手好戏。此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI。另一方面，通过PET显像示OMI前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。你该做的一定要做，不该做的，可做可不做，可以和病人商量，缓和一些。如果不能做的，病人要求也不能做。有的病人来了强烈要求，我说医院不是点菜的饭店。

第四点（4）因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL –C，首先使LDL-C达标（2.05 mmol/L），其次使TG （1.7 mmol/L）和HDL-C （1.03 mmol/L）全面达标。

第五点使血压（130/80mmHg）、这是形成一个共识，心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（BMI 25.0 kg/m2），也还可以，并与药物配合全面达标。这是我们应该解决的问题。

第六点依贝沙坦、卡托普利、硝苯地平缓释片及美托洛尔，既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，副作用相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。这些互相配合，不同的缓解，共同完成一个目标。同时有效对抗心绞痛。当一个临床大夫，不仅要提高用药准确性，第二方面要提高用药的效率，要一药多得。我们经常要调，但是这个变化不能过快，也不能过慢，要掌握火候。如果血压都调得很好，可以减一些，先减一些不重要的，然后再建最重要的。

主持人：这个里面哪个重要，哪个不重要。

顼志敏：这个都重要。如果控制好了，有一些可以减一点。ACER留下或者留一个LIB。ABC的B我肯定要留下。这个不能减，就那样维持，如果心率跳到50，我再给它减一些。再往下减一下，比如三次，我也可以变成两次看看，能不能稳定平稳，也可以减1/4，这样慢慢减。

第七点X胸片在本例中的价值主要观察有否肺淤血，大家知道心脏功能不好的时候，一定要拍肺片、胸片。至于C/T对肥胖病人往往较心超的LVd高估。轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂：将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI/ARB、?阻滞剂。然而，在非冠心病病人，若无强适应证，一般避免上述3药同时合用。

第八点一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。一定要评估这个，因为大家知道，有一句话就是有缺血，就有干预的必要。我们心血管最有作为的就是它有缺血，一旦这个心脏灰死了，我们就没有多少作为。尤其导管手术和搭桥手术，主要就是缺血。为什么我们学科医生也找这个，因为我们是把关者，我们要评估这个医院医生规范不规范，不规范技术信誉第一的话，下次介绍病人不给他介绍，给那个规范的介绍。又少花钱又多办事，何乐不为。不能见病人就花支架，但是需要放的定放。

主持人：不是光看冠状动脉有多少堵塞，主要看心肌是不是缺血。

顼志敏：对。要形态学评价，功能性评价，国内规范医疗还是欠缺很多，一定要加强，包括专科医院也出现很多问题。

第九方面，应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的的药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。 要讲究两个方面，一个是大方向，如果不按循证医学观点，大方向错误就迷失方向了，要和病人具体情况相结合，这样才能拿出合理方案。今天两个病例点评也是这样，一个要坚定不移的沿着正确方向还有同时要科学的评价个体化要结合起来。

所以总的来说合理用药是建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。这是我们的体会，也是我们好几次做临床应用，我觉得反复证明或者我们反复强调的重要的体会。

各位对第二个病例还有什么问题吗？

网友：就是关于a他汀的问题。如果病人也有脂肪干，也有其他问题正在使用药，如果用这个药感觉风险很大，因为他正在使用抗凝药的病人，怎样解决脂的问题。

顼志敏：这个问题他学的很多，它对肝功能有一定的损伤作用还有一些药物，也会用在一起有叠加作用，什么时候叠加呢？是和a同一类代谢产物的药，比如细胞色素D450，可能协调，使药物浓度，对方的药物浓度增加，会出现这个作用。但是因为几个方面可以不必要考虑，这个病人本身就是肝脏功能还可以，第二方面我们在强化治疗，一般时间很短，有些药物还可以。稳定以后，随时可以调药，所以这个不必要担心，一旦发现什么，何况我们用的a他汀，从国际医学来讲，还是算小的，20毫克非常小了。国外用的都是80的强化，所以我们可能中国人，我经常说，因为自己东方人，比西方人身高马大小很多，打折扣，打折变成1折，至少打个5折，6折，打6折还有40毫克，大家应该注意这个，当然中国也有自己的经验，大家可以差比用药，用药的时候，副作用规避理念很正确。

主持人：这个病人后来正常了，还用吗？

顼志敏：血脂正常还得用，不光是降血脂。降脂达标是一个方面，还有冠状动脉粥样硬化斑块这个要稳定，你稳定了，冠心病才能治疗好，是用在这个方面，但是用量小了，达不到这个效果，只要血脂不过低，如果过低，40毫克了低密度，那就可以减一点量。如果减一点量，恢复50以上就继续用，是这种情况。是需要终生服药。

主持人：有没有换成血脂康呢？

顼志敏：最好不要换，因为它的调脂肪强度比它强，比较稳定以后，我觉得避免无理由换药，就是你为什么换？是不是它比它便宜，或者副作用比它小也可以用，但是a本身副反应也是在允许用的范围之内，本身副反应也不是很多，具体的问题具体分析。

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