单纯二尖瓣/主动脉瓣置换（进口） 描述
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联合瓣膜病的病因可分风湿性和非风湿性两大类。其中以风湿性最常见，尤其是多见于非洲、印度、南美以及包括我国在内的许多发展中国家；在非风湿性病因中以黏液样变性或退行性变（多见于老年人）和感染性心内膜炎较常见。其他罕见病因有系统性红斑狼疮、类癌肿瘤、继发性高甲状旁腺素症、放射性损伤、外伤、Werner综合征以及药物（如厌食性减肥药）等。
1.高龄 一般＞70岁，合并高血压、糖尿病等严重疾病者。 2.严重心力衰竭 顽固性心力衰竭或反复慢性心衰急性发作，内科治疗效果不明显。 3.左室功能严重低下 EF≤30%～40%，FS≤20%～25%。 4.左室萎缩 二尖瓣病变以狭窄为主，左室腔缩小，心肌萎缩，左室舒张末容积指数（LVEDVI）≤45ml/㎡。 5.巨大左室 二尖瓣和主动脉瓣均以关闭不全为主要病变，左室收缩末直径（LVESD）≥5.5cm和舒张末直径（LVEDD）≥7.5cm，尤其是LVESD≥6.0cm和LVEDD≥8.0cm，同时合并左室功能低下EF≤40%。 6.合并多系统多器官功能障碍 存在明显的肝、肾、肺等重要脏器（至少2个以上）功能障碍，或有严重肺动脉高压，肺动脉收缩压≥70mmHg，肺动脉楔压（PAWP）≥25mmHg，甚至合并心源性恶病质，体重≤正常80%。
注意事项: 1.手术方式的选择 二尖瓣和主动瓣双病变，由于其中一个瓣膜病变严重可掩盖另一个病变较轻的瓣膜，造成术前估计不足或漏诊。因此在双瓣手术中，必须首先探查和直视观察病变瓣膜的严重程度，以决定手术方式。当一个瓣膜病变较重需换瓣时，对另一个瓣膜是否行成形术需十分慎重。原则上，若为器质性病变（如风湿性），且为狭窄和关闭不全混合病变，即使病变程度较轻也以换瓣为宜。 2.人造瓣膜的选择及其匹配 二尖瓣和主动脉瓣双病变行双瓣置换术，选择瓣膜的型号及其相互间的匹配，对瓣膜手术后血流动力学和心功能改善起着重要作用。选择人造瓣膜的一般原则是：主动脉瓣争取置换较大型号的瓣膜，而二尖瓣则应根据左室的大小，病人的身高和体重，以及主动脉瓣区置入人造瓣膜的型号综合考虑再定。从血流动力学角度出发，对于成人来说，如体表面积≤1.5m2，主动脉瓣区至少要置入内径≥16mm（即外径≥21mm）的人造瓣膜；如体表面积≥1.7㎡，则应至少置入内径≥18mm（即外径≥23mm）的人造瓣膜。否则会产生类似主动脉瓣狭窄的血流动力学改变，影响心功能的恢复，因此必须加宽主动脉瓣环后再置入相适应的成人型号的人造瓣膜。但置入内径22mm（即外径27mm）以上的人造瓣膜并不会再继续明显改善血流动力学状况，反而会因人造瓣膜的泄漏率增大，增加静息反流量对心动能产生不利影响。因此，在临床上主动脉瓣区最常用的人造瓣膜是内径18～22mm。由于正常二尖瓣较主动脉瓣口大，二尖瓣的型号通常较主动脉瓣大1或2个型号，一般要求内径≥20mm，最常用的是内径22mm和24mm。如两个瓣膜均以狭窄为主，左心室小，则二尖瓣区以置入较小型号（但至少内径≥20mm）的人造瓣膜为宜。二尖瓣区与主动脉瓣区人造瓣膜大小之差应≤2个型号。 另外，在二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换时，除应注意人造瓣膜型号的匹配外，还应注意其类型的匹配。原则上，二尖瓣和主动脉瓣均应选择同一类型的人造心脏瓣膜，而不应一个选用机械瓣另一个选用生物瓣，这样不但不能体现两种人造瓣膜的各自优点，反而突出其各自的缺点。至于选择生物瓣还是机械瓣，一般以选择机械瓣为好，尤以双叶瓣为宜。但对于老年人（≥65岁）或有抗凝禁忌病人，以选择生物瓣为宜。 3.瓣环、主动脉—心室膜部钙化的处理 对于风湿性联合瓣膜病变，由于风湿热的反复严重发作，瓣膜钙化可较明显，二尖瓣或主动脉瓣基底部瓣叶（尤其是交界处）的钙化斑常可侵及瓣环，甚至可累及深层心肌组织。二尖瓣前瓣的钙化可与主动脉瓣的无冠瓣与左冠瓣附近的病变融合。因此，剔除钙化斑应先从钙化斑边缘与正常瓣环交界处开始，沿瓣环线在直视下由边缘向中心、由浅到深仔细谨慎地把钙化斑剔除，并且二尖瓣区植入的人造瓣膜不宜过大，以免引起左室破裂。 4.二尖瓣瓣下结构的保留 已有大量的实验和临床研究证实，保持二尖瓣装置的完整性在维持正常左心功能中起着重要作用，因此，在二尖瓣置换手术中应力求保留二尖瓣的瓣下结构。以往对左心腔不大或偏小者，以及二尖瓣病变较重者，保留二尖瓣瓣下结构顾虑较多，担忧发生卡瓣引起人造瓣膜功能障碍，一般不主张保留。但近年来，随着手术技巧的日趋成熟和经验的不断积累，目前的观点是尽可能保留瓣下结构。对以瓣膜关闭不全病变为主、左室扩大明显者，则可保留前、后瓣的瓣下结构，对左室不大或偏小的则可保留二尖瓣后瓣及其瓣下结构。对于二尖瓣瓣膜及瓣下结构（主要是腱索）病变严重者，可采用人造腱索移植。这样既有利于改善术后心功能，尤其是有利于重症病人能安全渡过围术期，同时也可显著减少或预防发生左室后壁破裂的致命性并发症。 5.临时性心外膜起搏器的安置 二尖瓣和主动脉瓣双瓣手术因病人自身心肌损害较重，手术时主动脉阻断和体外循环时间较长，术后心律失常的发生率较单瓣手术为高，特别是术前已有室性心律失常或左室肥厚扩大明显者，术后室性心律紊乱（如室性早搏、室速甚至室颤等）的发生率较高，而且是引起早期死亡的重要原因之一。另外，由于手术引起的心肌水肿和再灌注损伤、术中酸碱平衡紊乱等原因，术后早期心率的变化也较大，尤其是心律减慢对心排出量亦会有一定的不良影响。因此，双瓣置换手术，术中应常规在右心室安置心外膜起搏导线。这对改善和稳定术后早期心功能，预防和控制心律失常，以及减少术后抗心律失常药物的应用都有很大的益处。若病人术前无心房纤颤、复搏后亦无房室传导阻滞，则最好在右心房心耳处再安置一根起搏导线。这样，在术后即可根据病人的心率和心律情况，选择心室按需起搏（VVI）或生理性顺序按需起搏（DDD）模式。前者适用性广，但有时会降低心排出量，后者适用于无心房纤颤和无房室传导阻滞的病人，其优点是不会降低心排出量。 6.人造机械瓣膜功能障碍的防治 随着心脏瓣膜置换手术技巧的日趋成熟和手术医生临床经验的不断丰富，术中人造机械瓣膜功能障碍的发生已很罕见。一般易发生在二尖瓣区，多为外源性的。原因可能主要与病人左心腔小、保留二尖瓣瓣下结构或人造机械瓣膜置入方位不当（尤其是单叶瓣时）等因素有关。术中一旦发生急性人造机械瓣膜功能障碍，在体外循环停止后会突发出现心缩无力、心率变慢、心脏膨胀，左房压升高和动脉压下降等一系列急性循环衰竭表现，而不能撤离体外循环，此时触诊左室后壁碟片启闭感变弱或消失，心电监测有心电活动，但动脉监测无明显动脉波形或有遗漏现象，食管超声检查可发现碟片活动异常（关闭或开放不会）。此时，必须重新在体外循环下去除原因，若不能明确是内源性还是外源性原因时，则应重新更换新的人造瓣膜。
第1步取胸骨正中劈开切口，纵行切开心包显露心脏。此切口术野显露最佳，临床上最常用。近年来也有学者采用右胸前外侧切口，在隔神经前方纵行切开心包显露心脏。此切口美容效果较好，但术野显露欠佳，尤其是主动脉显露较差，主要适合年轻女性或有美容特殊要求的病人。常规观察各心腔与心包内大血管的形态学改变，重点观察主动脉根部的粗细和有无狭窄后扩张，左心房扩大程度和方向。触诊震颤的部位，必要时测定心腔和肺动脉压。 第2步静脉引流管均需做上、下腔静脉插管，以选用直角插管为宜。动脉泵管通常为升主动脉插管，若升主动脉有病变（如Marfan综合征）或升主动脉明显扩张壁薄者可改经股动脉插管。常规于右上肺静脉根部置放左房引流管。体外循环可采用常温和低温两种，目前在临床上仍以低温为主，通常采用中度低温（25～28℃）体外循环。心肌保护的方法基本与单纯主动脉瓣手术相同。目前临床上以采用综合心肌保护方法为主，即通常是由主动脉根部顺灌一个剂量的冷晶体心脏停搏液800～1200ml（10～15ml/kg）使心脏停搏，然后改冠状静脉窦插管，以含氧冷血心脏停搏液持续逆行灌注。但对于主动脉瓣反流明显者，可不先顺灌而直接逆灌。对于心肌肥厚扩大明显者，必须加大心脏停搏液的灌注流量（≥200～250ml/min）。必要时在开放主动脉前做终末温血灌注。双瓣手术体外循环与阻断主动脉时间较长，保持良好的灌注压（≥60mmHg）和充足的尿量（≥200ml/h），以及持续的心肌深低温（15℃左右）状态，非常重要。 第3步原则上先行二尖瓣置换手术，再行主动脉瓣置换手术。切开左房探查二尖瓣后，接着切开升主动脉探查主动脉瓣的病变程度和瓣环大小，设计好手术方案和人造瓣膜的匹配，再行二尖瓣手术，以免二尖瓣区人造瓣膜型号选择过大，主动脉瓣区人造瓣膜选择过小或置换困难。 第4步二尖瓣显露可通过右房-房间隔切口或房间沟切口，目前以前者常用，尤其是合并三尖瓣手术时。如左心房偏小可选双房切口（图6.43.1-1A）。值得注意的是：在缝合二尖瓣前瓣区的瓣环时，缝针不宜过深，以免置换主动脉瓣时，使主动脉-室间隔膜部张力过大，引起无冠瓣与左冠瓣内1/2部分的瓣环缝线撕裂，或2个人造瓣膜的瓣环接触处于同一水平，引起该处组织的压迫坏死（图6.43.1-2）。并尽量保留二尖瓣瓣下结构。缝合瓣环采用间断褥式缝合，这样固定人造瓣膜确切，不易发生瓣周漏，但缝合经验和技术较好时也可采用2-0无损伤聚丙烯线连续缝合，这样有利于缩短主动脉阻断时间。另外，左房切口要待主动脉切口缝合后再关闭，以有利于左心系统排气。 第5步主动脉瓣置换术的具体操作详见“主动脉瓣关闭不全”。需注意的是升主动脉切口不宜过低，通常在前壁右冠状动脉开口上方1.5～2.0cm处做斜切口，行主动脉瓣置换时，切除病变瓣叶后必须用测瓣器测量瓣环大小，以便选择合适的人造瓣膜。原则上采用间断带垫片褥式缝合固定人造瓣膜（图6.43.1-1B）。若瓣环窄小或有钙化者，难以置入成人型号的人造瓣膜，则可采用以下5种方法：①人造瓣膜斜置法，即在无冠瓣区的瓣环上方0.2～0.3cm处缝合固定，缝针通过主动脉壁向外穿出，然后加垫片打结，另外适当增加缝合的针数、缩短针距、不跨交界缝合，这样可置入大一型号的人造瓣膜。②在二尖瓣缝线上瓣后暂不送瓣座环打结，接着施行主动脉瓣置换，在人造主动脉瓣入座打结后再将二尖瓣入座打结，以免人造二尖瓣入座后影响人造主动脉瓣的入座打结。这样一般即可置放成人型外径为21mm的瓣膜，可达到血流动力学的基本要求。③选用特殊设计的机械瓣，如Carbmedics环上瓣、St Jude HP瓣等，这样可获得与大一号外径的标准瓣相同的瓣膜有效开口面积。④选用无支架生物瓣，主要适用于老年（年龄≥65岁者）。⑤采用Konno或Manougnian等扩大瓣环的方法。此外，切记在送瓣座环时勿强力塞瓣，以免发生与二尖瓣邻近处或主动脉根部后壁撕裂，引起难以控制的大出血。送瓣座环后，应先检查左冠状动脉开口，保证其在瓣环上方后再打结固定人造瓣膜。最后分别缝合主动脉和左心房切口。 第6步双瓣置换术的排气较单瓣手术相对困难。因此，在主动脉切口缝合打结前，应向主动脉腔内注水，避免冠状动脉特别是右冠状动脉开口处残留气体。在缝合左房切口前，用细硅胶管或F16导尿管通过二尖瓣口置入左心室，使碟片处于开放状态，向左心室内注水使其充盈，直至闭合左房切口与挤肺排气后再拔出。然后采取头低位，于主动脉根部插入排气槽针，另应用一个无创血管钳挟闭部分主动脉前壁约1/4（主动脉壁变薄或钙化明显者禁用），同时轻压右冠状动脉开口后，再缓慢松开主动脉阻断钳，这样可使升主动脉后部血流首先畅通，如主动脉根部残留气体也可从排气针孔溢出。主动脉根部排气时间一般较单瓣膜手术延长，通常待心脏复搏后，上、下腔静脉开放后10～15min左右再停止排气。有条件可采用经食管超声指导排气。另外，左房引流口需始终保持在液平面之下，以免左房持续吸引而致左房进气。 第7步二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换手术的主动脉阻断时间通常在60～90min之间，只要术中心肌保护可靠，一般心脏复跳无困难。但对于术前心功能很差或主动脉阻断时间较长（＞120～150min）者，为减轻或预防再灌注损伤，在开放主动脉阻断前可做终末温血灌注，即从主动脉瓣根部再灌注含20%甘露醇的温血心脏停跳液200ml左右，然后开放主动脉。恢复冠状动脉供血后持续行左房减压，使心脏维持在空虚、低压状态，力戒心脏膨胀，并静滴多巴胺和多巴酚丁胺［5～10μg/（kg·min）］等血管活性药物，同时开始人工辅助呼吸充分给氧，并逐渐复温，以利于心脏复搏。待心脏自动或电击复跳后，逐渐开放上、下腔静脉，使回心血量逐渐增多，一般辅助循环30～45min（为主动脉阻断时间的1/3～1/2），钳闭左心引流减压管，观察心脏收缩有力、心律稳定、血压恢复正常并平稳后，逐步停止辅助循环。对术前体内水钠潴留较明显和（或）体外循环中尿量偏少者，在辅助循环期间可予超滤脱水。
并发症: 1.低心排出量综合征 是双瓣置换术后早期最常见的并发症和死亡原因。若发生在体外循环期间，心脏复跳后心肌收缩乏力，不能维持有效的血压和脱离体外循环，则要首先考虑与手术有关的因素，如人造瓣膜急性功能障碍，急性冠状动脉阻塞和严重心肌保护不良等，一旦证实，为前两种情况需重新心脏停跳后予手术矫正（如换瓣或冠脉架桥等）；若为后者，可重新阻断主动脉，先予终末温血灌注一个剂量后再重新复跳并延长体外循环辅助时间，如心排指数＜2.0L/（min·㎡），左房压＞20mmHg应予左心系统辅助循环或主动脉球囊反搏，同时应用多种血管活性药物（如多巴胺、肾上腺素、硝普钠等）改善和维持心功能。若体外循环后出现心缩无力，血压不稳，则多由于术前已存在明显的心肌功能损害，和（或）体外循环过长、术中心肌保护不良所致。此时首先加强正性收缩药物的应用，并注意纠正酸中毒，如经上述处理，血压仍不稳（＜90mmHg）或心排指数仍低［＜2.0L/（min·㎡）］、尿量偏小＜30ml/h、对利尿剂反应差，则应尽早应用主动脉球囊反搏，最好在手术室就放置好反搏球囊导管，术后持续应用主动脉球囊反搏数小时至数日，待心功能稳定后停用。 2.严重室性心律失常 多见于术前已有明显左室肥厚，心腔显著扩大或已有明显心律失常者，以及术中缺血再灌注损害明显者，最常见的有频发室性早搏、短阵室速和房室传导阻滞等。如未及时控制或纠正，极易诱发或转为室颤而引起突然死亡。若为顽固性室速或室颤，除注意排除和纠正严重水与电解质紊乱外，应高度警惕有无急性冠状动脉阻塞（如气栓）或人造瓣膜功能急性障碍的可能，并予及时处理。就心律失常本身而言，强调防治并重，主张术中置放右心室外膜起搏导线，术后按需起搏，既可预防早搏，又可治疗房室传导阻滞。对于频发室性早搏、或短阵室速者，同时联合应用抗心律失常药物，通常应用利多卡因持续静滴0.75～1.5mg/min，控制后减至0.5～0.75mg/min维持至术后48～72h。对于尖端扭转型室性心动过速，则应使用异丙肾上腺上腺上腺素。在治疗心律失常过程中，切勿短期内应用多种大量抗心律失常药物，以免明显抑制心肌的收缩功能，诱发或加重心功能不全，产生严重的后果。 3.呼吸功能衰竭 二尖瓣和主动脉瓣术后呼吸功能不全多见，但多数病人程度较轻，恢复较快，发生呼吸功能衰竭较少，主要继发于严重心功能不全或术前已合并严重肺动脉高压者。其主要治疗措施是应用呼吸机辅助呼吸，必要时加用呼气末正压呼吸（3.75～7.5mmHg），应用硝普钠或一氧化氮等扩张肺动脉，降低肺阻力。此外，加强强心利尿也很重要，有利于改善心功能，消除肺间质水肿和提高肺弥散功能。对于需长时间呼吸机支持呼吸者，应做气管切开以有利于呼吸道管理。气管切开的时机一般在术后7～10d为宜，并采用颈部横切口，以免影响胸骨正中切口的愈合。另外，注意吸入氧浓度的控制，一般以控制在50%～60%以内，满足血氧分分压在90～100mmHg，血氧饱和饱和度在95%～98%以上即可。当病情平稳，病人自主呼吸有力，血氧分分压/吸入氧浓度比值在250～300以上，可考虑逐渐停用呼吸机。 4.多脏器功能衰竭 是二尖瓣和主动脉瓣术后最严重的并发症之一。主要与术前已存在的心肺肝肾等重要脏器损害，术中或术后早期急性重要器官和组织的缺血、缺氧有关。肝肾脑等功能衰竭大多继发于心肺功能衰竭。临床上以心肺肾、心肺肝肾多脏器功能衰竭常见。因此，积极改善心肺动能是救治多脏器功能衰竭的重点和基础。另外，对于肾功能不全或衰竭者应尽早予以透析治疗，术后早期可先行腹膜透析，当出现少尿型肾衰或腹透效果不理想时可改用床旁血液透析。对肝功能不全或衰竭者除应用保肝药物外，还要注意慎用或禁用对肝功能有明显损害的药物，必要时也可行床旁血液透析；对于脑功能障碍者要重点保证充分供氧和头部局部低温，应用糖皮质激素和脱水剂减轻脑水肿，同时辅以神经营养药，必要时予高压氧治疗，以促进脑功能的恢复。
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