阑尾穿孔致气腹症误诊体会附两例临床报告

梁天成 向友 四川省 泸州市中医院 外科

苏松 四川省 泸州医学院 附院 肝胆外科646000

[中图分类号] R574.61 [文献标识码] B [文章编号]1561-5472（2005）-05-0560-01

气腹症是指腹腔内出现游离气体后，在影像学检查中出现的膈下“新月形”、“半月形”透光区的特异性表现。气腹症是临床医师诊断“胃十二指肠穿孔”的重要依据，但如果片面依靠气腹症诊疗疾病，则可能导致误诊误治。本组两例病例均是由阑尾穿孔造成“气腹症”而误诊为“胃十二指肠穿孔”，现就其误诊原因作一分析，为临床诊疗疾病提供一定的指导作用。

1临床资料：

病例1：某男，53岁，因“突发中上腹疼痛8h”入院。入院查体：全腹肌紧张、压痛、反跳痛，呈“板状腹”样。既往曾长期服用“头痛粉”，行腹部立卧片示“膈下游离气体”。根据病史、查体和辅助检查，考虑诊断为“胃十二指肠溃疡穿孔”。立即行手术治疗，术中反复检查胃及十二指肠，未发现穿孔及其他病变。仔细探查腹腔，发现阑尾根部有一直径约0.6cm大小穿孔。遂行阑尾切除、腹腔引流术。术后患者恢复良好，未出现其他并发症。

病例2：某男，62岁，因“右下腹疼痛48h”入院。入院时查体：腹膨隆，全腹肌紧张、压痛、反跳痛，以右下、中下腹最为明显。血常规示WBC 20×109/L，N90%，L10%。诊断性腹腔穿刺抽出腐臭味脓液。腹部立卧位片示“膈下游离气体”。入院诊断为“胃十二指肠穿孔”。行急诊剖腹探查术，术中见阑尾显著肿胀，阑尾尖端与中段已出现坏疽，同时尖端有一约0.3cm左右穿孔，腹腔内吸出约800ml脓液，脓液浑浊伴腐臭味。探查腹腔其他脏器并无病变，行阑尾切除、腹腔引流术，脓液送细菌培养。术后患者出现切口感染，经反复换药治疗后痊愈。而脓液培养发现厌氧菌培养（+）。

2 讨论

腹腔游离气体是诊断急性胃十二指肠穿孔的重要依据，80%的胃十二指肠穿孔具有“气腹症”。但如果片面依赖“气腹症”而诊断胃十二指肠穿孔，则会导致误诊率增加，为治疗造成一定困难。本组2例均为阑尾穿孔所导致“气腹症”从而误诊为“胃十二指肠穿孔”，而阑尾穿孔一般无气腹表现[1]。本组2例出现气腹的原因可能有厌氧菌感染：厌氧菌是人体内的正常菌群，在全身或局部抵抗力下降时，可发生厌氧菌感染。由于腹腔内严重感染，肠管高度膨胀，使肠道黏膜屏障受损并发生菌群移位。而腹腔内需氧菌感染使局部氧化还原电位差（Eh）降低，进一步促进了厌氧菌的增殖感染[2]。若移位的是产气厌氧菌，如产气荚膜杆菌，类杆菌和消化道链球菌等，就可在腹腔内产生大量气体，出现“气腹症”。肠道气体逸出：本组中1例阑尾穿孔位置在阑尾根部，同时阑尾基底部较粗，故肠道气体可以从穿孔处逸出，从而影像学检查可发现膈下游离气体。总结两例病例的误诊教训，作者认为：气腹症为胃十二指肠穿孔的重要标志，但不是绝对诊断标准。在诊断疾病时，不应片面依靠影像学检查，摒弃先入为主的思想，详细地询问病史，掌握患者腹痛的性质、确切部位、变化过程、有无既往发作等全面资料；仔细地查体，明确腹部体征最为明显的部位；综合病史、体查、辅检等资料，更为广泛地考虑可能出现疾病。这样才可做到术前“心中有数”，术中“手下不慌”，有效地避免误诊误治地发生；应认真观察腹穿结果。因厌氧菌感染往往具有特殊的腐臭味[2]，所以在术前腹穿抽出腐臭味脓液或脓液涂片找到产气荚膜杆菌等厌氧菌时，应警惕厌氧菌感染的发生。

参考文献

1. 韩积义,崔自介主编.腹部外科诊断和鉴别诊断学.第2版. 北京：人民出版社,2001:206

2. 吴阶平,裘法祖主编.黄家驷外科学.上册. 第6版. 北京：人民出版社,1987-1988