肺脓肿中医治疗诊断方法

肺脓肿的病因主要有3种类型。

1．吸入性肺脓肿 病原体经口、鼻咽腔吸入呼吸道是肺脓肿发病的最主要原因。扁桃体炎、鼻窦炎、牙周脓性分泌物，或口腔、鼻、咽部手术后的血块，或齿垢、呕吐物等，在神志昏迷，或全身麻醉等情况下，经支气管被吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌即可繁殖致病。部分患者无明显诱因，发病可能由于受寒、极度疲劳等因素影响，全身免疫状态与呼吸道防御功能减低，在深睡时吸入口腔的污染分泌物而发病。厌氧菌可寄生于人体的口腔、鼻咽部，或存在于皮肤表面，90％以上的肺脓肿为厌氧菌感染所致，常有多种细菌和混合感染的特点。常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌和螺旋体等。

2．血源性肺脓肿 原发病灶多见于皮肤化脓性感染、化脓性骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌或脓毒栓子经小循环带致肺部，引起肺小血管栓塞、发炎、坏死和形成脓肿。病变常为多发性，无一走分布，多发生于两肺的边缘。血源性肺脓肿多由单一病菌感染所致。

3．继发性肺脓肿 在肺部其他疾病基础上，如金黄葡萄菌和肺炎杆菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、空洞性肺结核等继发感染而成本病。支气管肺癌或误吸入异物阻塞支气管，诱发引流支气管远端肺组织感染而形成肺脓肿。也可因肺癌增长迅速，以致血供不足，发生中央性坏死伴发感染而形成脓腔，肺部邻近器官感染性病变如膈下脓肿、阿米巴肝脓肿蔓延穿破膈肌进入肺部，引起肺脓肿。阿米巴脓肿好发于肝右叶，故继发性阿米巴肺脓肿多位于右肺下叶，此外，肾周脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔，也可引起本病。

引起急性肺脓肿感染的细菌为一般上呼吸道、口腔的常存菌。常为混合感染，包括需氧、兼性厌氧和厌氧的革兰染色阳性与阴性的球菌和杆菌，如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、肺炎杆菌等；主要的厌氧菌有消化链球菌、消化球菌、核粒梭形杆菌、类杆菌属、韦容荣球菌、微需氧链球菌等。当人体或呼吸道的防御功能遭到损害时，病原菌可以进入肺泡繁殖致病。

按脓肿的发生原因，本病可分为下列三型：①吸入性肺脓肿：扁桃体炎、鼻窦炎、齿槽溢脓或龋齿等脓性分泌物；口腔、鼻、咽部手术后的血块；齿垢或呕吐物等，在神志昏迷、全身麻醉等情况下，经气管吸入肺内，造成细支气管阻塞，病原菌即可繁殖致病。此外，约有23％—29％肺脓肿患者并无明确诱因。可能在受寒、极度疲劳等情况下，熟睡时吸入口腔的污染物，引起化脓性炎症，导致组织坏死和脓肿形成。脓肿常为单发性，发生部位与吸入感染菌时的体位有关。仰卧时，好发于上叶的后段或下叶的背段；在坐位时，好发于下叶的后基段；右侧位时。好发于右上叶前段和后段形成的腋亚段。由于右主支气管较陡直，且管径较粗，故分泌物易吸入右肺，发病多于左肺。②血源性肺脓肿：皮肤创伤、感染、疖痛、骨髓炎、产后盆腔感染、亚急性细菌性心内膜炎等所致的败血症和脓毒血症，病原菌（多数为金黄色葡萄球菌)、脓毒栓子，经小循环带至肺，引起小血管栓塞、发炎和坏死，形成脓肿。病变常为多发性，无一定分布，常发生于两肺的边缘部。③继发性肺脓肿：多继发于其他疾病，如金黄色葡萄球菌和肺炎杆菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管扩张、支气管囊肿和支气管癌等继发感染可引起肺脓肿。肺部邻近器官化脓性病变或外伤感染、膈下脓肿、阿米巴肝脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿、食管穿孔等，穿破至肺亦可形成脓肿。

各种原因导致邪热郁肺，蒸液成痰，邪壅肺络，气血阻滞，而致痰热与瘀血互结，血败肉腐，肺络损伤，脓疡溃破外泄而成痈。“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓、（《柳选四家医案·环溪草堂医案》)。其病理演变过程，可随病情发展、邪正消长，表现为初期、成痈期、溃脓期及恢复期等阶段。肺痈初起，多因风热袭肺，或风寒外袭，肺气闭郁，日久化热；继而邪热壅肺，瘀热内结，蕴酿成痈。热毒充盛，肉腐血败，致使痈脓溃破，而咳吐大量腥臭脓痰；或因热毒耗伤脉络，而咳吐脓血。病程后期，脓痰排出渐尽，邪毒己趋缓和，同时气阴亦见耗伤，故常见气耗阴伤的病理变化，形成虚实夹杂之症候；若脓毒破溃之后，邪毒未尽，正虚邪恋，则病情迁延反复，日久难愈，气阴两伤的表现更为突出。

肺脓肿的病理变化早期为细支气管阻塞，肺组织发炎，小血管栓塞，肺组织化脓坏死、终至形成脓肿。病变可向周围扩展，甚至超越叶问裂侵犯邻接的肺段，菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌生长，加重组织坏死。液化的脓液，积聚在脓腔内引起张力增高，最后破溃到支气管内，咳出大量脓痰。如空气进入脓腔，脓肿内出现液平面。当炎症向周围肺组织扩展，可形成一至数个脓腔。若脓肿靠近胸膜，可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎，引起胸膜粘连。位于肺脏边缘部的张力性脓肿，若破溃到胸膜腔则形成脓气胸。若支气管引流不畅，坏死组织残留在脓腔内，炎症持续存在，则转为慢性肺脓肿。脓腔周围纤维组织增生，脓腔壁增厚，周围的细支气管受累则变形或扩张。肺脓肿的脓性栓子，可通过肺静脉循脊柱静脉进入脑循环而诱发脑脓肿。

（1)初期： 证候：恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳则痛甚，胸闷气短，痰白而粘，痰量日渐增多，舌红、苔薄黄、脉浮滑数。证候分析：风热袭表犯肺，表卫失和，肺失宣降为本期的主要病机。肺卫受邪，正邪交争，则恶寒发热；邪热壅肺，肺失宣降，则咳嗽、吐痰、呼吸不利、胸闷气短；风热袭表犯肺，气不布津，故见痰白而粘，痰量渐多；肺络阻滞，不通而痛，则见胸痛、咳时痛甚；舌红、苔薄黄、脉浮滑数为风热外袭之征象。

（2)成痈期：证候：壮热不退，咳嗽气急，咳吐黄稠脓痰且气味腥臭，胸胁疼痛，难以转侧，烦躁难安，口干咽燥，舌红，苔黄腻，脉滑数。证候分析：邪热壅肺，脉络瘀阻，毒瘀内结成痈，为本期的主要病机。邪热内盛，日久化火成毒，壅滞肺气，瘀阻肺络，故见壮热不退、咳嗽气急、胸胁疼痛、转侧不利等症候；瘀热内结成痈，则咳吐脓痰腥臭；邪热扰心，热伤津液，而见烦躁不安，口干咽燥；舌红苔黄腻，脉滑数，为热势亢盛之象。

（3)溃脓期：证候：咳吐大量脓痰，或痰液粘稠，或痰血相兼，腥臭异常，胸闷疼痛，身热面赤，口渴喜饮，舌红，苔黄腻，脉滑数。证候分析：此期以血败肉腐、化为痈脓为主要病机。痈肿破溃，故咳吐大量脓痰，腥臭异常；脓毒蕴肺，肺气不利，肺脉瘀阻，而见胸中烦满、疼痛；肺络受损，故而咳痰带血；热毒内蒸，热耗津液，则身热面赤，口渴喜饮；舌红、苔黄腻、脉滑数，为毒热内蕴之征象。

（4)恢复期：证候：身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日渐减少，或有胸胁隐痛，乏力气短，自汗盗汗、心烦口干，舌红，苔黄，脉细沉数。证候分析：此期以正虚邪衰、气阴耗伤为主要病机。大量脓痰排出，邪毒渐去，故见身热渐退，咳嗽减轻，脓痰日渐减少；热毒蕴肺日久，耗伤气阴，而见气短乏力、自汗盗汗、口干心烦；舌红、苔黄、脉沉细数，为气阴两伤，余邪未尽之征象。

1.可有龋齿、齿槽溢脓、扁桃体炎等口腔化脓性病灶，或有口腔手术、昏迷、全身麻醉、异物吸入等病史。

2.发病急剧，有寒颤、高热、胸痛、咳嗽等症状，常伴全身乏力、食欲减退。1～2周后脓肿破溃到支气管，痰量突然增多，每日可达300～500ml，呈脓性痰或脓血痰，多有霉腥气味，若为厌氧菌感染则有恶臭。

3.病变范围小且位于肺深部时不易发现肺部阳性体征。病变范围较大时，局部叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减弱，可闻及支气管性呼吸音或湿啰音。

4.血液白细胞计数增多，中性粒细胞增加。痰涂片或培养包括厌氧菌培养可发现致病菌。

5.胸部X线检查：早期肺部可见大片浓密模糊炎性浸润阴影，分布于1个或数个肺段。待脓腔形成后出现圆形透亮区内有液平面，周围有浓密炎性浸润阴影，为典型X线表现。病变好发于上叶后段或下叶背段，右肺多于左肺。

急性吸入性肺脓肿起病急骤，患者畏寒、发热，体温可高达39～40℃。伴咳嗽、咳粘液痰或粘液脓痰。炎症波及局部胸膜者可引起胸痛，其疼痛程度与呼吸运动有关，于深呼吸时疼痛加重。病变范围较大者，可出现气急、精神不振、乏力、纳差。约7～10天后，咳嗽加剧，脓肿破溃于支气管，咳出大量脓臭痰，每日可达300～500ml，静置后可分三层，体温有所下降。由于病原体多为厌氧菌，故痰带腥臭味。有时痰中带血或有中等量咯血。慢性肺脓肿患者有慢性咳嗽、咳脓痰、反复咯血、继发感染和不规则发热等症候表现，常呈贫血、消瘦等慢性消耗病态。血源性肺脓肿多先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的症状，经过数日至两周才出现肺部症状，如咳嗽、咳痰等。通常痰量不多极少咯血。

（一)X线检查肺脓肿的X线表现根据发病类型、病期、支气管的引流是否通畅及是否有胸膜并发症而有所不同，吸入性肺脓肿多发生于肺的下垂部分，如上叶的后段或尖后段，下叶背段及基底段，早期化脓性炎症阶段，X线胸片的典型征象为大片浓密模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段。脓肿形成后，大量脓液经支气管咳出，在X线片浓密炎性阴影中出现圆形透亮区及液平面。消散期，脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而至消失，最后残留少许纤维条索阴影。慢性肺脓肿，其脓腔壁增厚，内壁不整，周围炎症消散不完全，伴纤维组织增生，并有不同程度的肺叶收缩、胸膜增厚、纵隔向患侧移位及代偿性肺气肿等改变。血源性肺脓肿，一肺或两肺有散在小片状炎性阴影，或有边缘较整齐的球形病灶，其中可见脓腔及液平面。炎症吸收后可有局部纤维化或形成气囊。伴发脓胸者，患侧胸部呈大片浓密阴影，若伴发气胸则可见液平面，侧位X线片可明确脓肿在肺脏中的部位及其范围大小，有助于指导体位引流及外科治疗。支气管碘油造影检查，通常用于慢性肺脓肿疑有并发支气管扩张者。

（二)CT扫描检查：CT扫描检查可提供脓肿液腔的三维位置，能够分清病变在肺内或胸腔内。肺脓肿的CT

扫描表现为脓腔不规则，主脓腔周围有许多小脓腔，脓腔内壁呈不规则波浪形。交换体位扫描，俯卧位或侧卧位，脓腔和病变的外形都没有明显的改变。脓肿病变边缘与正常肺没有清楚的分界，表现为模糊整齐的边缘。

（三)纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查有助于肺脓肿的病因探查。通过组织病理、分泌物的涂片、培养和瘤细胞检查；对鉴别肺脓肿、结核、肿瘤等病因诊断均有价值。对吸入异物所致脓肿者，可取

出异物，达到治疗目的。借助支气管镜吸引脓液或注入抗生素，有利于脓液引流和促进脓腔愈合。

本病应与细菌性肺炎、空洞性肺结核、支气管肺癌、肺囊肿继发感染等疾病相鉴别。

（1)细菌性肺炎：早期肺脓肿与细菌性肺炎在症状及X线表现上很相似。常见的肺炎球菌肺炎多伴有口唇疮疹、铁锈色痰而无大量黄脓痰。胸部X线片示肺叶或段实变、或呈片状淡薄炎性病变、边缘模糊不清，但无脓腔形成。痰、血培养助于病原诊断及鉴别。

（2)空洞性肺结核：发病缓慢，病程长，多伴有午后低热、乏力、盗汗、长期咳嗽或咯血等结核毒性症状。胸部X线片示空洞壁厚，其周围可见结核浸润病灶，形成斑点状或结节样卫星灶，空洞内一般无液平面。痰液检查可找到结核菌。

（3)支气管肺癌：支气管肿瘤生长较快、超过血液供应，或阻塞支气管引起远端肺部阻塞性炎症时，肿瘤中心部位易发生坏死及液化。坏死物被咯出后，X线胸片即呈现空洞性病变，常呈偏心、壁厚、内壁凹凸不平，一般无液平面，空洞周围无炎症反应。多次痰细胞检查、支气管造影、纤维支气管镜及CT检查有助于鉴别诊断。

（4)肺囊肿继发感染：肺囊肿时胸部X线呈圆形、腔壁薄而光滑的特点，常伴有液平面，周围无炎性反应。继发感染时咳嗽、全身毒性症状一般较轻，如有感染前胸部X线片相比较，则更易于鉴别。

1. 临床痊愈：2个月内临床症状已完全消失，食欲增进，体质逐渐恢复正常可参加工作。X线胸片，示空洞完全闭合，病灶周围仅留少许索条状阴影，胸膜未见增厚。

2.显效：2～3个月间临床症状基本消失，无低烧，无脓痰，胸部X线检查空洞已闭合，病灶周围索条状阴影较多，时见胸膜有所增厚但无渗液，体质未能恢复病前状态，但3个月后已能上班工作，肺功能有轻度减损。

3.好转：3个月内临床症状基本消失，偶有低烧，X线胸片，空洞未完全闭合。病灶吸收不完全，有较多的索条状纤维化阴影，其中夹杂着透亮区，患侧胸膜增厚，或胸腔中仍存少许渗出液，体质较差，食欲欠佳，身体瘦弱，气短，时有少量咯血，肺功能轻度至中度减损，呈慢性肺脓肿状态。积极内科治疗可有部分患者在半年后空洞完全闭合，也有部分空洞不能完全闭合需手术治疗。

4.无效：由于治疗延误或不当，3个月后患者时有发烧、咯脓痰、空洞壁增厚未能闭合，仍有液平面，病灶周围有慢性炎症及索条状阴影，时咯脓血，出现贫血，杵状指，呈慢性肺脓肿，必须考虑外科手术治疗。

肺脓肿早期经积极彻底的内科治疗一般预后良好，约85～95％病人能治愈。如延误治疗或治疗不当，病程迁延3个月以上者即转入慢性肺脓肿。自抗生素广泛积极应用以来，肺脓 肿的死亡率已降至5％以下。中医认为本病为实热证，病情演变迅速，早期及时有效的治疗，可促使邪实消散，病情预后良好。成痈期、溃脓期，脓痰排出通畅，病情渐趋好转者，预后良好。若脓痰排出不畅，壮热难退者，病情复杂，易转入正虚邪恋之证，病程迁延而难愈。极少数患者痈脓溃破后大量脓痰排出，造成气道阻塞者，多病情险恶；或脓溃流入胸腔，形成脓胸、脓气胸，预后亦多不良。

上呼吸道、口腔的感染灶必须及时根治。本病的治疗原则为积极抗炎和支气管引流。

1．抗生素治疗 肺脓肿初期和急性期应用大剂量有效抗生素，治愈率可达80％以上。在应用抗生素治疗前应送检痰、血、胸液等细菌培养、厌氧菌培养，并作药物敏感试验。急性肺脓肿的感染细菌，包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，因此青霉素为首选。剂量根据病情酌定，一般可用160万～240万U，每日分3～4次肌肉注射；严重者每日静脉滴注240万～N00万U，最多可用至2000万U。同时可加用链霉素，每日1g, 肌肉注射。在有效的抗生素治疗下，3～10天后体温可降至正常。病情缓解后，可改口服羟氨苄青霉素0. 5～0．75mg，每日3～4次。抗生素疗程一般为8～12周，或直至临床症状完全消失，X线片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留条索状纤维阴影为止。重症病人，急性期应加用灭滴灵（甲硝哒唑 metronidazole) 0.4g，每日3次口服。这是一种广谱抗厌氧菌感染的药物，能通过血脑屏障，不引起二重感染。在青霉素治疗失败，或过敏的患者，可改用氯林可霉素（克林达霉素clindamycin)600mg，静脉滴注，每8小时一次；病情缓解后改口服，300mg，每日4次。其他抗生素的选用，应在痰、血细菌培养及药敏试验指导下酌定。一般经过有效抗生素治疗的病人，3～7天内体温下降，症状减轻；7～14天内发热消退；3～10天内痰液恶臭消失，X线胸片的消退较缓慢，常在第一周内浸润阴影有扩大，空洞体积增大；2～3周后浸润病灶边缘清楚，以后逐渐变为薄壁囊肿或残留条索状纤维阴影。血源性肺脓肿主要控制全身感染，同时进行综合治疗，尤其应针对原发致病菌选择合适的大剂量的抗生素进行治疗。积极保守治疗无效者可考虑配合引流排脓。

2．引流排脓 这是重要的辅助治疗方法，有利于缩短病程及提高治愈率。如有条件尽早作纤维支气管镜，吸除分泌物或异物，是有效的治疗方法。吸除的分泌物送检细菌培养及药敏试验，有助于明确诊断和选择抗生素的应用。一般情况好、发热不高者，体位引流有利于脓液的排出。如脓肿部位处于高位，在患部轻拍，每日2～3次，每次15～30分钟。病情危重的急性肺脓肿还可用莫纳迪式（Monaldi type)经皮闭式插管空洞引流。常用的祛痰药物有

氯化铵0．3g，每日3次口服；鲜竹沥水10～15ml，每日3～4次口服。痰液浓稠者，可选用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸等方法利于痰液的引流和排出。

3．病灶局部使用抗生素 经支气管镜将标准导管尖端进入脓肿腔，滴入抗生素进行治疗，可提高病灶局部的药物浓度，而且还有冲洗脓腔的作用。一般病程在6月以内，病变范围限于一个肺段，X线表现为实变或有脓腔形成者，在全身用药基础上加用此疗法，疗效较好。

4．外科治疗 慢性肺脓肿因纤维组织大量增生，脓腔壁上皮化，并发支气管扩张，内科治疗效果差，可考虑手术治疗。手术适应证为：①肺脓肿经内科治疗3月以上，病变无明显吸收，感染不能控制者。对年老体弱或有手术禁忌证者，仍应坚持长期积极的内科治疗；② 大咯血危及生命，或大咯血经保守治疗无效者；③支气管高度阻塞使感染难以控制者；或巨大脓肿，空洞直径在6cm以上，经积极治疗8周以上无效者；④支气管阻塞疑为支气管癌者，需作外科治疗。

《金匮要略》首提肺痈病名，并列专篇进行论述，对其临床特点、病因病机、立法选方及用药均有详细论述。如《金匮·肺痿肺痈咳嗽上气篇》记载“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”，并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断，以强调早期治疗的重要性。在治疗上提出以葶苈大枣泻 肺汤用于脓肿尚未形成，肺气壅塞，咳嗽喘逆者；以桔梗汤用于脓肿已成，浊唾腥臭，吐脓如米粥者等以祛邪排脓为主的治法。唐《千金要方·卷十七·肺痈》创用苇茎汤以清热排脓，并指出服后“当有所见吐脓血”。《外台秘要·卷十》列有“肺痈方九首”，其中“疗肺痈经时不瘥”的桔梗汤，是由《金匮要略》桔梗汤化裁而成，近世多用于肺痈经久不愈，气血衰弱者。尤其在明、清以后对肺痈的认识更为深入，在临床症状的观察，预后的判断，治疗原则的确立，治疗方药的扩充等方面都有较为全面的论述。为对肺痈的认识渐趋统一，在病名、证候、治疗等方面趋向规范化奠定基础。