咽后脓肿retropharyngealabscess

所属部位:口

【疾病概述】

咽后脓肿（retropharyngeal abscess）系咽后间隙积脓。如为软组织感染，多为急性型。如为颈椎结核、骨髓炎所致，则为慢性脓肿。

【咽后脓肿(retropharyngealabscess)预防】

提高机体免疫力，防止呼吸道感染，积极治疗鼻部及耳部感染是防止婴幼儿咽后脓肿的主要措施。防止咽部及颈部外伤及异物存留。对结核的防治，则是青少年及成人防止本病的主要措施。

【咽后脓肿(retropharyngealabscess)病理】

咽后间隙为一潜在间隙，上起颅底枕骨部，下连后纵隔，前壁颊咽筋膜，后壁椎前筋膜，在下部3~4颈椎平面，相互粘着。两侧与咽旁间隙有不完整的筋膜相隔，故感染可在两间隙互相扩散。咽后间隙内充以疏松结缔组织，在中线密集成中缝，将间隙分隔为二。因此，急性咽后脓肿多偏于一侧。每侧间隙中有淋巴结8~10个，3岁后逐渐萎缩。这些淋巴结接受由口咽、鼻咽、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、鼓室和腮腺等区域的淋巴引流，故当上述部位发生炎性病变时，均可引起咽后间隙淋巴结感染。由淋巴结周围炎发展为蜂窝织炎，炎症局限，形成脓肿。

【咽后脓肿(retropharyngealabscess)病因与发病机制】

1.急性型主要病因如下：

（1）外伤及异物：是青少年组最常见的原因。常在口含硬物（如铅笔、竹筷、金属勺）时刺伤，进食时被鱼骨、鸡骨等动物性食品刺伤甚至异物存留。气管插管、内腔镜检查时擦伤，烫伤、颈部切割伤及战伤等均可直接引起。邻近器官组织创伤或手术感染，如扁桃体、口底、颈侧感染，间接引起此病者亦有报道。

【咽后脓肿(retropharyngealabscess)诊断要点】

诊断要点概述

根据病史及检查所见，确诊不难。必要时尚需下列辅助检查。

1.实验室检查急性型白细胞增高，可达（1.5~3.0）×109/L，并有中性粒细胞增多，核左移及中毒颗粒。切开排脓后1~2d即可下降。慢性型白细胞多不增高。脓液培养，急性型多为链球菌和肺炎双球菌；慢性型可培养出结核杆菌，但有时需行动物接种试验。

2.颈侧位X线摄片检查咽后壁软组织呈带状致密影，与颈椎前缘一致，其厚度随年龄、体位略有变化。一般5岁以下为5~7mm，成人为4mm，但不超过5mm。凡超过上述数值者，应考虑病变存在的可能。有时软组织阴影内可见液面及气泡。

3.咽旁脓肿见表1。

4.咽后肿瘤咽后壁颈内动脉瘤、神经源性肿瘤等，虽咽后壁也可隆起，但无明显的感染症状，局部穿刺无脓液。

临床表现

【症状】

1.急性型发病较急，早期有畏寒、发热、烦躁不安，一般经2~3d即可形成脓肿，症状加重，并有下列典型症状。

（1）咽痛与吞咽困难：婴儿表现为拒食，哺乳时因吞咽困难，常将乳汁呛入鼻内或吸入呼吸道引起剧咳，甚至发生窒息。由此，患儿多呈脱水衰竭状态。年长小儿及成人诉咽痛，且反射至耳部，吞咽困难。

（2）呼吸困难：视脓肿位置与大小而定。位于口咽上方者，将软腭向前推移，使病人张口呼吸。如位置较低在喉咽部者，易出现吸气性呼吸困难及喘鸣，入睡后加重，鼾声大，易惊醒。呼吸困难以婴儿出现率最高，这是由于年龄小的患儿，其机体抗病能力弱，神经调节功能不完善，且婴儿咽腔小，咽后壁淋巴组织丰富，结缔组织疏松，炎症时易发生肿胀，而婴儿的喉部位置较高，易出现气道梗阻。

（3）语音不清：由于咽后壁炎症影响和咽部共鸣改变，病人说话和哭叫时，语音含糊不清，如口中含物，发音有鼻音似鸭叫。

（4）发热：多有畏寒高热或弛张热，烦躁不安，切开排脓后1~2d内体温迅速下降，如不下降，则有可能并发脓毒血症。在高热患者中，有随年龄增加高热比例减少的趋势。这可能是由于抗生素广泛应用，致高热患者明显减少。而一些患者抗炎治疗不规范，使咽后脓肿被纤维组织包绕，病程延长，中毒症状不典型。Delonenzo（1993）曾报告1例成年无发热及中毒症状的咽后壁脓肿。

（5）颈淋巴结肿痛：颌下及颈部淋巴结有肿大疼痛。

2.慢性型发病缓慢，病程长，症状隐匿，须经2~3周，甚至数月，脓肿始形成并出现症状。多伴有其他部位结核病变，有慢性病容。【体征】检查时需特别谨慎，尤其是小儿急性患者，常因强迫检查口咽部，导致脓肿破裂，发生窒息死亡。周绪红（1997）报告1例咽后脓肿患儿，哭闹时脓肿破裂窒息死亡。检查患儿应平卧检查台上，呈头低脚高仰卧位，同时备好吸引器和穿刺切开排脓的手术器械。用压舌板轻压舌体，可见咽后壁向前隆起，甚至可推压软腭。急性型多为一侧性，表面光滑，充血（图1）。慢性型常为整个咽后壁隆起，表面粘膜多无明显充血（图2）。异物所致脓肿，位置一般较低，须用间接或直接喉镜检查。如有可疑，可试行穿刺抽脓。病人颈部僵直，患侧颈部肿胀、触痛。图1急性咽后脓肿图2慢性咽后脓肿

【咽后脓肿(retropharyngealabscess)治疗概述】

药物治疗

抗炎及支持治疗足量、敏感的抗生素静脉输注十分重要，并要包括抗厌氧菌的药物。补充生理需要的营养素，防止水、电解质平衡失调。

手术治疗

脓肿引流

（1）手术器械准备：主要的有长柄尖刀，长血管钳，穿刺吸引长针头和注射器，吸引器，开口器，以及气管切开包和氧气等。

（2）麻醉：婴幼儿急性咽后脓肿，经口腔切开引流者，不用任何麻醉。儿童或成人可在局部涂布1％的卡因麻醉。经颈外侧切开者可用1％普鲁卡因浸润麻醉。有牙关紧闭者，并发食管周围脓肿而手术时间较长，或已行气管切开术者，可考虑全身麻醉。对小儿，咽反射敏感和特异体质者，目前多主张术前用阿托品肌注，可抑制迷走神经兴奋，减少反射性喉痉挛、心传导阻滞及休克发生，而阿托品又可使痰液粘稠不易咳出，妨碍气道通畅，应同时采取相应措施。

（3）病人体位：成人可采取坐位或卧位进行穿刺抽脓。婴幼儿多采用仰卧头低位以防术中脓肿突然破裂，发生窒息。可用布单裹住幼儿肢体，以免其挣扎不停。

（4）穿刺抽脓：为确诊的主要方法：切勿穿刺太深，以免感染椎前间隙，或刺伤椎体，继发椎骨骨髓炎。对婴幼儿可先放好开口器，以上颌窦穿刺针穿刺抽脓。Poe（1996）曾对4例咽后脓肿的病人在CT引导下穿刺，有效地改善了病人临床症状，减轻脓腔压力，避免了传统的侵袭性外科操作。对下部的咽后脓肿可试行此法。

（5）经口腔切开排脓术：穿刺抽脓后，用长柄手术刀沿穿刺点作一垂直切口长3cm，同时吸尽脓液，再用长止血钳插入扩大切口并打开脓腔间隔，充分引流。

（6）经颈侧切开排脓：适用于慢性咽后脓肿。沿胸锁乳突肌后缘作长5~7cm切口，分离暴露颈动脉鞘，将其向前牵引，再向椎前分离，即可达脓腔。排脓后，以手指探查脓腔，如有肉芽及死骨可用刮匙轻轻刮除，并用稀释的链霉素液冲洗脓腔，置入橡皮条引流，不缝合切口。术中应特别注意勿伤及颈交感神经节，以免发生颈交感神经麻痹综合征。

（7）术后处理①脓液作细菌培养和药物敏感试验，有条件者，可作厌氧菌培养，并选用适合抗菌药物。②加强护理，头低侧位，以利引流，防误吸。在婴幼儿患者中，经常用吸引器吸出口腔内痰液，保持口腔清洁。若体温升高，则须改用其他抗菌药物。③伤口处理：经口腔切开引流者，每日用血管钳分离伤口一次，排尽脓液，至无脓液为止。有人建议用星状切口或放射状切口，并用鼻饲管经切口置入脓腔冲洗，防止脓肿复发。经颈侧切开者，每日换引流条，并注入链霉素。④注意并发症：术后3~4d，体温仍不下降，应考虑脓肿引流不畅，或有并发症。胸部宜经常X线摄片检查，以便及时发现和处理胸部脓肿。伤口如流鲜血，应及早检查，缝合或结扎血管，以防大出血。

【咽后脓肿(retropharyngealabscess)并发症】

1.喉梗阻和窒息这是最为严重、也较为常见的并发症。脓肿破裂后，大量脓液及血液进入气管、支气管及肺部，出现窒息或肺炎、肺脓肿。咽后脓肿较咽旁脓肿更易出现喉水肿及喉梗阻。

【咽后脓肿(retropharyngealabscess)预后】

早期诊断并给予适当治疗，预后良好。国外报道死亡率10％以上。国内统计的为3.6％。周绪红（1997）统计近15年82例，死亡2例（2.4％）。