耳源性脑脓肿

症状体征:囊肿,头痛,眩晕,其他症状

【疾病概述】

多发生于急性化脓性中耳乳突炎或慢性化脓性（尤其是胆脂瘤性）中耳乳突炎的急性发作期。临床资料表明，大约80％的脑脓肿因中耳乳突感染所致。自从抗生素广泛应用以来，仍以慢性胆脂瘤性中耳炎引起者居多。

【耳源性脑脓肿症状】

脑脓肿的临床表现可分为4期：

(一)起病期：约数天。有畏寒、发热、头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征等早期局限性脑炎或脑膜炎的表现。

(二)潜伏期：持续10天至数周不等。多无明显症状。或有不规则头痛、低热，以及嗜睡、抑郁、烦躁、少语等精神症状。

(三)显症期：历时长短不一，脓肿形成，出现各种症状。

1.中毒性症状：如发热或体温正常、或低于正常，食欲不振、全身无力等。

2.颅内压增高症状：①头痛剧烈，多持续性，常于夜间加剧。②呕吐为喷射状，与饮食无关。③意识障碍，如表情淡漠、嗜睡、甚至昏迷。④脉搏迟缓，与体温不一致。⑤可出现视乳头水肿。⑥其他：如打呵欠，频繁的无意识动作(挖鼻、触弄睾丸等)，性格与行为改变等。

3.局灶性症状：局灶性症状出现可早可晚，亦可不明显。

颞叶脓肿：①对侧肢全偏瘫。②对侧中枢性面瘫。③失语症。④对侧肢体强直性痉挛，同侧瞳孔散大或出现对侧锥体束征。

小脑脓肿：①中枢性眼震。②同侧肢体肌张力减弱或消失。③共济失调，如指鼻不准、错指物位、轮替运动障碍、步态蹒跚等。

(四)终期：常因脑疝形成或脑室炎、暴发弥漫性脑膜炎死亡。

本病常与其他耳源性颅内并发症同时发生，治疗中如忽视处理耳病，常导致死亡或脓肿复发。本病多因中耳炎不及时治疗或治疗不当所致，因此，患者应切记：1.患有中耳炎应经正规检查，明确是否属于有危险的“胆脂瘤型”2.因耳道本己狭窄，切勿相信“江湖医士.而将不溶性药粉喷入里面，一旦药与脓液结成硬块堵塞耳道，脓液无法流出，则侵入颅内，铸成大错。本病病情重，遇此类患者应速送医院治疗。

【耳源性脑脓肿病理】

由中耳感染直接蔓延形成的脑脓肿，常位于距中耳较近的皮层区，循血管侵入颅内者，脓肿常位于脑白质深部。发病初起，先为脑炎病变，有白细胞浸润，受累脑组织中央部渐渐坏死形成脓液。在病变早期，脓肿四周仅为脑组织水肿，无囊膜形成。随病变逐渐发展，约在炎症发生后4~6周，脓肿四周渐形成纤维组织囊膜。脑脓肿若治疗不当，则脓肿增长，突破囊膜，脓液流入脑室或蛛网膜下腔而发生脑膜炎，直至死亡；或者脓肿囊膜增厚，脓液吸收，病变组织最后机化而痊愈。

【耳源性脑脓肿病因与发病机制】

耳源性脑脓肿多发生于大脑颞叶或小脑，二者比例为2∶1。常见的致病菌为变形杆菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌，有时可发生混合感染。耳源性脑脓肿在化脓性中耳炎的并发症中死亡率最高，其感染途径为：①中耳乳突炎致骨壁腐烂，多见于胆脂瘤型中耳炎。先发生硬脑膜外脓肿，渐侵入脑部。鼓室盖、鼓窦盖腐烂者多易发生大脑颞叶脓肿，侧窦骨板破损者则易发生小脑脓肿。②感染经内耳道或内淋巴囊侵入小脑组织。③由淋巴管及血管侵及脑部，或因血栓静脉炎蔓延侵及软脑膜及脑组织中。

【耳源性脑脓肿诊断要点】

诊断要点概述

对怀疑有耳源性脑脓肿的患者，应与神经科同道共同研究，并行全面仔细的神经系统检查。CT、MRI对本病的诊断有重要意义，它们损害小，提供的图像分辨率较常规X线明显提高，诊断的准确率可达到95％以上。有作者提出可采用连续的CT或MRI来监测病变各阶段的病情，帮助认识脑脓肿液化的发生，有助于及时采取有效的抗菌治疗并掌握手术时机，以降低死亡率。对本病的诊断一般可通过对病史、症状、体征的仔细分析，同时结合各种辅助检查，大多可确诊。在诊断耳源性脑脓肿时应注意以下三点：①发病前有中耳炎病史；②耳部检查见中耳炎症改变，鼓膜穿孔，有脓性分泌物、脓臭，甚或乳突区有红肿压疼等；阻塞性病变时还可见胆脂瘤、肉芽组织、脓痂，甚或外耳道后上骨壁缺损或塌陷。X线检查可见中耳炎乳突正常结构破坏，骨质缺损。③若是为神经外科首治的脑脓肿患者，如有术后症状复发者，应检查患者是否同时有中耳流脓病情况。

鉴别诊断

脑脓肿应与脑肿瘤、脑血肿、脑水肿、耳源性脑积水、结核性脑膜炎等病相鉴别，小脑脓肿时应与迷路炎相鉴别。

专科检查

1.头颅CT扫描：可显示脓肿大小、位置等情况，对脑脓肿早期定位诊断具有重要意义。 2.脑超声波检查：幕上脓肿可出现脑中线波移位。

3.经颈动脉脑血管造影：对大脑脓肿有诊断意义，但无助于小脑脓肿的诊断。

4.脓肿诊断性穿刺：除钻颅底刺探查外，尚可经乳突术腔作诊断性穿刺。颅内压增高者，腰椎穿刺要慎重，以防诱发脑疝。

临床表现

耳源性脑脓肿按病变发展过程，可分成四期：

1.起病期又称为脑炎期。表现为急性局限性脑炎症状。历时数日，患者体温升高，脉搏甚速，间发寒战、头疼（可能偏于患耳一侧）。对于慢性中耳炎或乳突胆脂瘤患者，如突发头痛，应引起重视。患者可有呕吐，但非喷射性。同时有精神不振，严重者有意识障碍。检查可见颈项轻度强直。脑脊液检查可有细胞数及蛋白含量轻度增高。在急性中耳炎患者中，该期的表现常因耳部症状明显而被忽视，故应警惕。

2.潜伏期又称相对静止期，相当于脑组织化脓期。历时数周。症状常不十分明显，有轻微的头痛、迟钝、烦躁、嗜睡、低热、体重减轻等症。

3.显著期相当于囊膜的形成、脑脓肿不断扩大和周围脑水肿的阶段。历时不定，症状多而复杂，为颅内压增高及占位病变所引起的症状：①感染所致的全身中毒症状。脉搏慢，但强而有力。体温较正常低，一般36℃左右。脉搏体温比例改变。呼吸次数亦可减低，神态迟钝、淡漠，食欲减退，嗜睡，乏力等。②颅内压增高症状。主要表现为头疼、呕吐，患者虽有神志迟钝，但头疼感觉明显。发病早期以患侧头疼为主，后期头疼呈弥漫性。若患者为小脑脓肿，则头疼以枕骨部位最为明显。颅内高压症的呕吐可区别于一般呕吐，它与饮食无关，属喷射性呕吐，发作时患者无预感，本症状多发生于小脑脓肿，且多见于脑脓肿起病期。检查可见视神经乳头水肿，但并不严重，以患侧较明显。但患颅后窝脓肿者乳神经乳头水肿明显。瞳孔可缩小或散大，当脓肿较小，发生大脑刺激时，瞳孔缩小，光反应迟钝；脓肿增大时，颅内压力剧增，瞳孔放大。③因脓肿发生的部位不同可产生不同的症状。颞叶脓肿时可出现命名性或感觉性失语、同侧偏盲、对侧面部或上下肢偏瘫、对侧锥体束征等。小脑脓肿时可出现同侧肢体肌张力减退，Romberg征阳性，行走不稳，轮替性运动障碍，中枢性眼震，过指试验出现误指，以及辨距障碍。偶可发生眩晕或小脑性强迫头位。小脑脓肿的局灶性症状较颞叶脓肿多见。

4.终末期如果脑脓肿延误治疗，病情加重，发生脑疝，患者可昏迷而死亡；或脓肿突然破裂，发生弥漫性化脓性脑膜炎而死亡。如抗生素使用不当，患者有时可无明显症状而掩盖了真实病情，当突发脓肿破裂时，终因抢救不及而猝死。

【耳源性脑脓肿治疗概述】

一般治疗

1.用足量、敏感的抗生素及磺胺类药物。

2.颅内压增高时，可用脱水疗法以降低颅内压，酌情应用尖固醇激素类药物等。

3.及时行乳突探查术，清除乳突病灶，除去破坏的骨板至暴露正常脑膜，自乳突腔穿刺、切开排脓。

4.注意支持疗法及水与电解质平衡。

5.出现脑疝或脑疝前期症状时，应立即静脉推注20%甘露醇，气管插管，给氧，人工呼吸，并紧急作钻脑脓肿穿刺术，必要时行侧脑室引流，降低颅压，以挽救生命。

手术治疗

耳源性脑脓肿以手术治疗为主，手术应包括清除中耳乳突病灶及脓肿切开引流。若病情许可，一般先由耳科医生施行手术，宜采用耳后切口施行乳突探查术。术中应仔细检查鼓室盖、鼓窦盖、乙状窦骨板等部位，彻底清除乳突、鼓窦、鼓室内病变。若发现有骨质破坏区，即应咬除腐骨，直至暴露正常的硬脑膜为止。如术中未发现有骨质破坏时，亦应凿开鼓室盖、鼓窦盖及乙状窦骨板，暴露颞叶及小脑硬脑膜，检查硬脑膜有无充血、增厚，肉芽附着，脓瘘形成及脑膜搏动等情况。若疑为颞叶脓肿时，可以选择颞叶硬脑膜底部行穿刺抽液排脓；疑为小脑脓肿时穿刺部位宜选择在乙状窦后方或乙状窦内侧的小脑硬脑膜上。穿刺前先用碘酒消毒硬脑膜，继用钝头脑穿刺针穿刺排脓。必要时可以在硬脑膜上预先作一“＋”形小切口。穿刺时，穿刺针应沿一直线，缓慢地向脑实质内插入，遇到脓包膜时，可感觉到有轻微阻力，稍用力即可穿破脓肿壁进入脓腔，此时抽出针芯，脓液可自行流出或用注射器抽取脓液。脑穿刺针的进针深度以2~4cm为宜，不可过深，以免刺穿脑室或损伤深层脑组织。若一次穿不到脓腔，则可改变方向再次穿刺，但不宜超过4次。找到脓腔后，可以每隔3~5d穿刺吸脓1次，抽净脓液后随即注入等量含抗生素溶液，一般经3~5次治疗即可痊愈。对于颞叶和小脑脓肿，也可在抽取脓液后，放入粗细相当的引流管插入脓腔内，并由此管继续抽脓，冲洗，注入维生素，必要时还可注入显影剂观察脓腔的形态大小。手术扩创后的乳突腔内填置碘仿纱条。引流管以痊愈后取除为宜。手术前后应加强抗生素的应用。应注意足量及广谱、有效，并给以静脉滴注。若颅高压十分明显，可酌情应用脱水药物。当治疗中有下列症状时，应请神经外科开颅切除脓肿：①反复抽脓后症状未见好转；②多房性脓肿；③厚壁脓肿，不易回缩闭合；④发生脑疝时，经脱水药物，钻颅抽脓等治疗病情仍未好转者。

【耳源性脑脓肿并发症】