扁桃体周围脓肿

症状体征:发热,咽痛,声音嘶哑,咽部异物感,脓疱,溃疡

【疾病概述】

扁桃体周围脓肿（peritonsillar abscess），是扁桃体周围间隙的一种化脓性感染，由Celsus首次描述和治疗。好发于青壮年，平均年龄20~35岁，儿童和老人少见。世界上报道年龄最小为2个月的婴儿（苏志高1991）。常发生于夏秋两季。

【扁桃体周围脓肿症状】

大多数发生于急性扁桃体炎发病3～5天后，或急性扁桃体炎病情刚有好转之时，病人体温度升高，严重者高热、寒战，全身出现中毒症状。一侧咽痛较扁桃体炎时加剧，常放射至同侧耳部及牙齿，因咽痛剧烈及软腭肿胀，病人吞咽困难，口涎外溢，饮水向鼻腔返流，语言含糊不清。周围炎症波及翼内肌时，出现张口困难。脓肿甚大者可能引起上呼吸道梗阻。 病人表情痛苦，头偏向患侧稍前倾。口臭多涎，舌苔厚腻，张口受限，颈淋巴结肿大、压痛。若为前上位脓肿，患侧舌腭弓上部及软腭充血、肿胀，明显隆起，扁桃体覆以脓性分泌物，被推向内下方，悬雍垂充血肿胀转向对侧；后上位脓肿时，患侧咽腭弓明显肿胀隆起，扁桃体被推向前下方；下位脓肿者极少见，但可并发咽、喉水肿及颈动脉鞘炎，以扁桃体下极与舌根部之间肿胀隆起为著，而软腭及悬雍垂充血肿胀不明显。

【扁桃体周围脓肿预防】

注意口腔卫生，去除病牙，防止呼吸道感染是防止扁桃体周围脓肿的前提。积极、恰当地治疗急性扁桃体炎和扁桃体周围炎，是防止扁桃体周围脓肿的关键，所用抗生素需包括有抗厌氧菌者。

【扁桃体周围脓肿病理】

感染由扁桃体上窝向外扩散于扁桃体周围蜂窝组织中，亦可经扁桃体隐窝处的腺管使Weber腺感染。炎症初期，病变部分的组织充血肿胀，细胞浸润明显，称扁桃体周围炎。以后融合液化成脓肿。脓肿多位于扁桃体之前上方（98％），将扁桃体向内、下推移，称前上型。此外尚有后上型，下型和外侧型。因炎症浸润影响静脉回流，致病侧扁桃体上部软腭肿胀、悬雍垂水肿，偏向健侧。炎症浸润翼内肌，则张口困难，牙关紧闭。

【扁桃体周围脓肿病因与发病机制】

既往认为扁桃体周围脓肿是急性渗出性扁桃体炎的并发症，尤多见于屡发急性扁桃体炎的病人。扁桃体急性炎症治疗不当时，感染由隐窝底部穿通扁桃体包囊而至扁桃体周围。由于扁桃体上极的隐窝分支多而宽，有的直达包囊，故感染穿通包囊的部位多位于扁桃体的上极，在此形成蜂窝织炎，最后形成脓肿。另外，扁桃体周围有丰富的淋巴管和血管，磨牙周围的炎症亦可扩散至扁桃体周围间隙。近几年的研究表明，扁桃体周围脓肿的形成可能与Weber腺有关。1927年Weber发现位于软腭平面扁桃体上方间隙内粘膜下存在一组管状粘液腺，而在其他部位未发现该种腺体。Weber腺大约有20~25个小腺体组成，由一个共同管道从腺体后方达扁桃体的中间部分，即扁桃体渗透囊，其导管系统伸到扁桃体表面，所分泌的唾液帮助消化扁桃体隐窝上附着的残余食物和碎片。Passy（1994）经组织病理学检查证实Weber腺的存在。陈泽宇（1997）对83例脓肿期摘除的扁桃体进行组织学观察，发现扁桃体上极表面既无扁桃体溃破，亦无脓瘘，邻接扁桃体上方之软腭粘膜下发现有感染，此外，尚可见纤维化的小唾液腺。在非扁桃体周围脓肿的患者，这些腺体则显示正常形态及结构，从而认为扁桃体周围的化脓感染，可能与Weber腺有关。临床上所见到的扁桃体周围脓肿约96％发生在扁桃体前上方，大部分患者（84.7％）发病前无慢性扁桃体炎史，扁桃体周围炎多为单侧，亦支持上述观点。

【扁桃体周围脓肿诊断要点】

鉴别诊断

扁桃体周围脓肿需与下列疾病鉴别：

1.咽旁脓肿系咽旁间隙积脓。也可出现张口困难及咽痛，咽部充血较轻，患侧咽侧壁及扁桃体均被推向内侧，患侧下颌角周围可以红肿及触痛。B超及CT检查，可明确脓肿的部位及与扁桃体的关系。

2.智齿冠周炎炎症可侵及舌腭弓，有吞咽困难及张口受限。智齿牙龈红肿，有触痛，有波动，此处可穿刺冲洗出脓液。

3.扁桃体脓肿为扁桃体本身的脓肿，可在扁桃体内抽出脓液，从扁桃体上隐窝中可见脓液溢出。患侧扁桃体肿大，炎症向周围浸润较多，一般无牙关紧闭。

4.口底蜂窝织炎是口底的急性炎症，有口底及颏下肿胀、压痛，将舌抬高。压舌和伸舌时感到疼痛和困难，张口受限而非牙关紧闭。有时炎症向下扩散，可致颈部甚至喉部肿胀，引起呼吸困难。软腭和悬雍垂无红肿，扁桃体亦无炎症表现。X线检查，多可发现病牙及牙根感染。B超及CT检查，可明确脓肿的部位及与周围组织结构的关系。

5.扁桃体恶性肿瘤如扁桃体癌、淋巴瘤。一般无发热及全身中毒症状，局部亦无炎症表现。

6.其他下行型鼻咽癌、咽旁间隙肿瘤、化学感受器肿瘤、颈动脉瘤等，均可将扁桃体向内推移，局部隆起。详尽地询问病史及查体，可资鉴别。

实验室检查

一般白细胞在1.5×109/L以上，中性粒细胞比例增高，并有核左移及中毒颗粒。

影像学检查

1.超声检查超声探头可置于口内或颈外下颌角处。正常扁桃体类似一个三角形或椭圆形的均匀低回声反射区。扁桃体周围炎时扁桃体可正常，但显肿大，呈不均匀低回声反射；扁桃体周围脓肿时脓肿腔的无回声区可围绕扁桃体，常有很清晰的边缘。Ahmed（1994）指出，超声显示扁桃体周围脓肿准确率90．9％，鉴别扁桃体周围炎及扁桃体周围脓肿准确率88.9％。对于牙关紧闭，张口困难的病人，在临床检查不能确诊时，此检查可提高诊断的准确性，且能对脓肿定位，准确地引导穿刺和引流，还可以作为治疗后病人情况的监测。

2.CT检查CT扫描可清晰显示脓肿的存在，并显示脓腔的数量及其与周围组织的关系。虽CT检查价格昂贵，病人接受放射线，但可提供比超声更准确的断层影像，尤其对炎症向周围扩散、局部检查难以与肿瘤鉴别的病人，此项检查的诊断价值更大。

专科检查

可见咽粘膜充血，患侧软腭充血肿胀显著，脓肿常见于扁桃体上极与舌腭弓之间。该处明显隆起，软腭及悬壅垂被推向对侧。若脓肿位于扁桃体上极及舌腭弓之间，则舌腭弓上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向内下方。若位于扁桃体与咽腭弓之间，则咽腭弓隆起，扁桃体被推向前下方。患侧颈及下颌淋巴结肿大。根据症状及体征诊断不难。通常根据发病已4－5天，咽痛剧烈和局部隆起明显，在最隆起处试验性穿刺抽脓可明确诊断。

临床表现

【症状】部分病人发生于扁桃体急性炎症过程中（第4~5日），或急性炎症消退后，病人有畏寒、发热、乏力、纳差、全身酸痛等中毒症状，较急性扁桃体炎重。患侧咽痛加剧，常放射至耳部，咳嗽或吞咽时加重，故而口涎外溢。因软腭肿胀，运动失灵，口腔共鸣不良，故言语不清，如口中含物，饮水向鼻腔反流。炎症如侵入咽旁间隙，则可出现张口困难或牙关紧闭。肿胀甚者，可出现呼吸困难。【体征】病人呈重病容，表情痛苦。因患侧颈部发生痛性肌紧张，呈假性僵直，运动受限，头偏向患侧稍向前倾。舌苔厚，口臭。患侧舌腭弓上部及软腭红肿隆起，将扁桃体遮盖。悬雍垂红肿，被推向健侧。扁桃体可充血，被推向内下方，表面有时附有脓性分泌物。若脓肿位于扁桃体后下部，则扁桃体被推向前方，咽腭弓显著隆起，软腭及悬雍垂则不见肿胀。患侧颌下淋巴结肿大压痛。

其他检查

诊断性穿刺软腭部诊断性穿刺是一种创伤性操作，对绝大多数扁桃体周围脓肿可获阳性结果。如脓肿位于扁桃体周围间隙中部及下部时，穿刺结果常为阴性，故需与局部检查相结合。

【扁桃体周围脓肿治疗概述】

一般治疗

1.脓肿未形成前的治疗 同急性扁桃体炎，须静脉给予足量抗生素、控制炎症扩散，制止脓肿形成及防止并发症的发生。也可用加普鲁卡因的青霉素或庆大霉素局部封闭，有消炎止痛作用。

2.穿刺抽脓 通过穿刺可以明确脓肿是否已形成脓肿的部位，同时也达到了治疗的目的。在0.5%～1%地卡因粘膜表面麻醉下，选择脓肿最隆起和最软化处，试控性进针，注意方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁大血管。针进入脓腔时有空虚感，回抽时即有脓液抽出。尽量将脓液抽净，然后针头不动，换上空针，用抗生素液冲洗。

3.切开引流 在局麻下于脓肿穿刺部位切开引流。若无法确定切口部位，则从悬雍垂根部做一假想水平线；从舌腭弓游离缘下端做一假想垂直线，二条线交点稍外，即为适宜做切口之处。切口长1～1.5cm，切开粘膜及浅层组织（不可过深），用一血管钳向后外方顺肌纤维走向逐层分离软组织，直达脓腔排脓。术后不置引流条，每日扩张切口并冲洗脓腔一次，数日即可痊愈。

4.脓肿期施行扁桃体切除术 一般情况下，扁桃体急性炎症消退后2～3周才可施行手术。但对于扁桃体周围脓肿者，确诊后或切开排脓后数日，在足量抗生素控制下，便可施行患侧扁桃体切除术。此时扁桃体被膜与扁桃体窝之间已为脓液所分离，所以，手术剥离扁桃体较易，出血少、疼痛轻。扁桃体切除后，其脓腔完全敞开排脓底，容易治愈。尽早除去病灶，可减少并发症的发生，亦可避免再次手术时的痛苦和因瘢痕形成造成剥离扁桃体的困难。

【扁桃体周围脓肿并发症】

扁桃体周围脓肿治疗不及时或治疗不当，炎症向周围蔓延，可出现一系列并发症。若脓肿自行破溃，可引起吸入性肺炎。最常见并发症为喉炎、喉水肿、咽旁间隙的感染和出血，其次为颈深部脓肿、颈静脉炎、脓毒血症，再次为颈部坏死性筋膜炎、下行性坏死性纵隔炎和Lemierre综合征。Lemierre综合征是由厌氧菌造成口咽部感染后，在局部及全身出现的严重的感染中毒征候群。

【扁桃体周围脓肿预后】

积极的抗炎、支持治疗及充分引流脓肿，可获痊愈。如并发症出现，特别是坏死性颈筋膜炎、纵隔炎和Lemierre综合征的出现，则预后险恶，死亡率可高达40％。