高血压合并冠心病应个体化治疗

高平进：高血压合并冠心病应个体化治疗

《门诊》：高血压病是人群中的高发疾病，也是引起心血管疾病的最重要的危险因素，如临床上常见高血压合并冠心病患者，对于这类患者应该如何早期防治？

高平进教授：高血压是一种常见病，多发病。目前，全国高血压的患病人数已经达到2亿，约占全球高血压总人数的1/5。但是面对如此高的患病率，高血压防治的三率，即知晓率、治疗率、控制率却是相对较低的。高血压是发生心血管疾病，如冠心病的最危险因素，因此，控制好血压是防治冠心病发生的重要措施。

那么，怎样才能提高防治冠心病的效率呢？首先要提高对高血压的检出率。我们建议35岁以上的人群都要做血压监测，让血压监测推广到广大人群中去。因为做到高血压的早期诊断才能做到高血压的早期治疗，这是高血压防治心血管疾病发生发展的重要措施。在门诊就诊的许多患者中，虽然有些为新诊断的高血压，但实际上患者已患高血压很长时间了，因为患者已经发生了心脏肥大，血管增厚甚至斑块形成，尿液中出现了蛋白或微量蛋白，眼底亦发生了一系列变化。由此可见，其血压升高可能持续了很长时间并已经造成了相应的靶器官损害。由于高血压早期缺乏临床症状，待出现症状时，血压已经很高。所以一定要早期诊断，早期治疗，这样才能减少冠心病的发生。

高血压基层防治工作不足是造成我国高血压患病率持高不下的重要原因之一，因此高血压的防治，不仅要在大医院里施行，更要推广到基层。2010年，中国高血压指南基层版发布，其基本指导思想是依靠基层卫生服务机构，在3年时间内对全国30个城市社区和乡村卫生服务机构进行高血压防治和指南应用有关培训，提高基层医生对高血压患者实施规范化管理的能力。如果能够按照指南去规范地施行高血压的诊治与管理，相信可以提高三率。

新指南发布后，上海高血压研究所作为上海高血压学组的组长单位，首先学习指南，然后积极地推广指南，将指南的精神落实到各个大小医院。我们以上海高血压学组名义开了几次推广会，并且深入到社区，帮助基层医生提高对高血压最新指南的认识。

《门诊》：动态血压监测对于预测高血压患者心脑血管并发症的发生有一定作用，临床上对于高血压患者如何施行血压监测？

高平进教授：动态血压监测可以提高高血压的检出率，可以排除一些白大衣高血压，这类患者来诊室时血压升高，回去后血压又不高，因此诊断高血压就要排除这些白大衣现象。另外，动态血压监测还可以检测出一些特殊类型的高血压，如隐匿性高血压，这类患者诊室血压正常，但在工作及家庭测压时血压升高；另外，夜间高血压或者晨峰高血压都是通过动态血压监测来诊断发现。高血压治疗是否有效，也是通过动态血压监测来评估的，根据监测的血压来调整用药，提高患者依从性。

我们非常主张推广动态血压监测，大家应该相信它是高血压诊断的金标准。一般都说高血压的诊断标准是非同日、超过三次血压值超过140/90mmHg，其实真正诊断高血压的依据应该是动态血压，只是动态血压监测操作比较麻烦，有些社区医院或者基层医院还没有相关设施。目前，随着对高血压防治工作的深入认识，很多医院都增添了好几十台动态血压监测设备，比如在瑞金医院住院的每位患者都行动态血压监测，一是用于诊断、筛查，二是用于观察药物疗效。

动态血压监测还有很多优势，如血压的变异性也可以通过动态血压监测。上海市高血压研究所近期在国际上首次报道动态的动脉硬化指数可以预测心血管风险，这一指数也是根据动态血压监测计算的。

此外，家庭血压监测在高血压诊治中也发挥着很大作用。家庭血压监测就是让患者在家里进行自我血压监测，在一日内或不同日进行多次血压测量，这样可以克服诊所血压的缺点，不存在白大衣效应，比较接近真实的血压水平，同样有助于隐匿性等特殊类型高血压的诊断。家庭测压不仅提高高血压诊断的准确性，还能反映血压的长期波动性。就诊时患者可以提供足够量的信息给医生，以便调整用药，提高患者依从性。但家庭测压也存在一定问题，不适宜精神过度紧张的患者。

《门诊》：高血压合并冠心病患者的心率和心率变异性的临床应用价值有哪些？

高平进教授：关于心率，这是一个很复杂的问题。心率的快慢和心血管风险有直接关联。高血压合并冠心病心率快肯定是不利的，增加心血管死亡。那么减慢心率是否就一定好呢？一些临床试验显示减慢这些患者的心率也未必获益很多，可见单纯分析心率是不够的。所以高血压合并冠心病的患者，减慢心率到底能够获益多少还是要具体分析的。

心率变异性是窦性心率在一定时间内周期性改变的现象，可作为检测心血管系统自主神经功能（交感和副交感神经张力及其平衡）的无创性指标，对了解多种心血管病病情、评价药物疗效、判断预后有重要价值。高血压患者合并冠心病时自主神经功能受损，其迷走神经张力降低，交感神经紧张性相对增高导致患者心率变异性降低，促进心律失常发生。因此在治疗方案选择上不仅要考虑降压效果，还需考虑恢复其异常的自主神经调节功能的能力，尽管这是比较难以实施的。

《门诊》：临床上对于高血压合并冠心病目标血压值如何调整，怎样优化治疗方案可以做到“降压又护心”？

高平进教授：对于高血压合并冠心病的患者，指南推荐目标血压值要小于130/80mmHg。但这也不是绝对的值，血压值也提倡个体化，要因人而异。而且降压的速度也不能太快，特别是有一些年纪大的患者，脉压差较大，收缩压达到180mmHg，舒张压却只有60－70mmHg，在这种情况下，要在监测舒张压的情况下降低收缩压，不能一味地调整收缩压，这样可能造成舒张压过低，影响冠状动脉灌注。

高血压合并冠心病患者的治疗方案是联合用药，多重干预，尽可能要求个体化。高血压合并冠心病的患者年龄一般偏大，治疗原则适宜从小剂量、联合治疗开始，药物的选择是多方面的。根据大规模的临床实验结果提示转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II 1型受体抑制剂（ARB）都是有优势的，有些钙离子拮抗剂（CCB）也具有优势，特别是伴有心绞痛的高血压患者、若没有其它禁忌症，β受体阻滞剂应视为强适应症。

关于β受体阻滞剂的评价这几年是很有争议的，有些认为它不应作为一线药物来推荐，有些则直接将β受体阻滞剂从指南的一线药物中删除。目前，我国新指南仍然肯定了它的作用，因为β受体阻滞剂的药理机制与其它降压药不同，具有一些不可替代的作用，高血压合并冠心病时合理选择β受体阻滞剂是非常必要的。要做到降压又护心，就是要降压保护好心脏，要选择对心脏有益的降压药，降压不能太快，血压目标值要求更低一点，但不是越低越好，对于老年单纯收缩期高血压患者还要注意监测舒张压。

此外，对于这类患者除控制血压外，还要干预危险因素，包括戒烟，控制血压，血脂及体重。可根据情况选择他汀类药物及抗血小板药物。

《门诊》：高血压合并冠心病患者介入治疗围手术期的药物治疗如何施行？

高平进教授：围术期的血压增高或波动可以增加患者心绞痛，心肌梗塞的危险性，诱发或加重心力衰竭, 直接影响冠心病介入治疗效果，因此围术期高血压的合理控制显得非常重要。可根据患者情况选择适宜的降压药物，ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞剂和利尿剂都可以作为降压药物，单用或联合治疗。如患者心率偏快，可以选择以β受体阻滞剂为基础的联合用药；如患者心功能不全，可以选择利尿剂联合ACEI/ARB。对于行急症介入治疗的患者若血压较高，可以直接静脉滴注血管扩张剂，并密切观测血压，随时调整剂量。介入治疗前还必须给予抗血小板药物治疗。介入术中除了控制血压，还要保持血流动力学稳定，保证冠脉血供，因此收缩压与舒张压都不宜降得太低。术后由于疼痛、制动、排尿困难等可导致血压波动，可适当给予镇静剂，使血压控制在理想水平。总之，高血压合并冠心病患者的围手术期治疗也要遵循个体化治疗原则，选择的降压药物以及抗血小板药物的种类、剂量都是因人而异的。

目前我们正承担着国家“十二五”有关高血压的相关课题，有基础的也有临床的，包括难治性高血压的防治、高血压的分子分型及个体化治疗策略等。希望这些研究将来能够应用到临床，我们可以根据分子分型或一些生物标志来指导临床治疗，这样才能真正做到高血压的个体化治疗