长期用他汀类调脂药可防治冠心病

近日，英国的一项最新研究显示，长期用他汀类调脂药可预防心脏病，即使在患者停药后，这种效果仍很明显。英国《泰晤士报》的报道说，英国格拉斯哥大学的研究人员对6500名年龄在45岁至64岁之间的男性进行了调查，发现服用他汀类调脂药的人在停药后的10年内，患致命性心脏病的几率降低了25%以上，而且研究人员没有发现意外的药物副作用。

这个发现对高脂血症患者无疑是一件好事。我国高脂血症患者已接近1.6亿，每年死于心脑血管疾病的人数近300万。而高血脂是导致心脑血管疾病的重要因素，胆固醇水平每升高1%，冠心病的死亡率就上升2%。一项调查显示，在发现自己或者亲友有高脂血症的时候，绝大多数人都会选择饮食疗法，多吃清淡食物，避免油腻和脂肪的摄入，只有1/3的人接受医生的建议服用降脂药。专家称，单纯饮食降脂有潜在危险，高脂血症是一种疾病，饮食疗法固然重要，但它对中重度脂代谢异常患者的降血脂只有辅助的作用，不能代替药物治疗。

●他汀类调脂药可以预防冠心病

“他汀类调脂药可长期预防心脏病，准确的说应该是预防冠心病。” 北京军区总医院心肺血管病中心副主任和渝斌主任医师在接受记者采访时这样告诉本报记者。

据介绍，胆固醇分四类：低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、极低密度脂蛋白（VLDL），还有游离胆固醇。现在临床上常用的指标是LDL，从国际上研究看，LDL的增高跟动脉粥样硬化以及心脑血管疾病有直接的正性相关关系。除HDL外，其余的胆固醇越高，形成动脉粥样硬化的危险性越强。HDL增高可以起到对抗动脉粥样硬化的作用，所以又把HDL胆固醇叫“好胆固醇”，把LDL以及VLDL称为“坏胆固醇”。 如血中胆固醇增多仅是由于高密度脂蛋白较多引起的，就不一定是坏事情，无需采取什么治疗。相反，即使总胆固醇不是很高而低密度脂蛋白过多，也应积极地治疗。

和渝斌说：“可以认为，他汀类调脂药的出现，是一场‘革命’。它使通过口服药物治愈冠心病成为可能，是心血管病防治的一次重要突破。之所以这样说，是因为他汀类调脂药不仅能降低‘坏胆固醇’——LDL及VLDL，还能轻度升高‘好胆固醇’——HDL，并有保护血管内皮和抗炎的作用。因此长期服用该类药物对于预防冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病的作用是明显的。”

●他汀类药主要用于治疗高胆固醇血症

专家介绍说，高脂血症可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白血症（HDL即“好胆固醇”减少）。而在众多调脂药中，他汀类调脂药具有显著的调脂作用，尤以降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度见长。

他汀类调脂药均为甲基戊二酰辅酶A还原酶的竞争性抑制剂，能阻断内源性胆固醇的合成，从而降低血清胆固醇水平。此外，他汀类调脂药还可促进极低密度脂蛋白的代谢，具有清除血清中甘油三酯的作用。因此，他汀类调脂药除了治疗单纯性总胆固醇水平增高者，也可用于以总胆固醇水平增高为主，且伴有甘油三酯水平轻度增高者。相比之下，他汀类调脂药清除胆固醇的作用强于对甘油三酯的清除作用。这类药物主要包括洛伐他汀(美降之)、辛伐他汀(舒降之)、普伐他汀(普拉固)、氟伐他汀(来适可)、阿托伐他汀(立普妥)和西立伐他汀(拜斯亭)等。

●他汀类调脂药与其他药合用要防副作用

他汀类调脂药由于其调脂作用强，耐受性好，受到医患的格外重视，和渝斌说，他汀类调脂药正确的服用方法是：洛伐他汀，10mg-80mg，每晚一次或每日分二次口服；辛伐他汀，5mg-40mg，每晚一次口服；普伐他汀和氟伐他汀，均为10mg-40mg，每晚一次口服；阿托伐他汀为10mg-40mg，每晚一次口服。他汀类药一般不联合使用。

和渝斌说，长期服用他汀类调脂药也可能带来一些副作用，但比较少见。如腹胀、腹泻、便秘、头痛、失眠、皮疹、血栓性血小板减少性紫癜(见于面部、胸部、肢端有弥漫性瘀斑、伴血小板计数减少)。此外，还有精神抑郁、感觉异常、多发生于面部、头皮、舌头和四肢，表现为麻木感、烧灼感、皮肤过敏或疼痛。并可引起脱皮、血清转氨酶升高。最严重的不良反应为横纹肌溶解，表现为肌无力、肌痛、无尿、血清肌酸激酶水平升高等，发生率约为1‰。若及时被发现立即停药，疾病还是可以逆转的，并且不会造成肾功能衰竭。

和渝斌强调说，他汀类调脂药如与环孢素、红霉素、克拉霉素、奈法唑酮、抗真菌药、蛋白酶抑制剂、贝特类药、烟酸类药等联合使用时，肌肉溶解的情况可能会加剧，应加以注意。另外，上述他汀类调脂药，虽然有服用剂量仅为微克的西立伐他汀，但若与贝特类调脂药合用后会造成横纹肌溶解而导致死亡的严重不良反应事件。因此，目前世界上某些国家及我国均已相继停止使用，此外，上述他汀类调脂药对有严重肝功能损害者或对本品有过敏史者禁用。孕妇，哺乳期、育龄期妇女慎用。

根据高脂血症类型选择调脂药

凡使血液中总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等水平降低，而使高密度脂蛋白胆固醇水平上升的药物，目前统称为调节血脂的药物，简称为调脂药。北京军区总医院心肺血管病中心副主任和渝斌主任医师介绍说，调脂药的合理选择应根据脂质代谢异常的病因及类型，不同调脂药的作用机制、适应症,不良反应以及价格等进行选择。另外还应考虑到血脂异常的严重程度、病人的年龄、并存疾病(如糖尿病、高尿酸血症等)和危险因素,以及调脂治疗的目标等。目前临床上常用的调脂药分5类：他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂，其中他汀类使用最多。

贝特类药是治疗血清甘油三酯水平增高的首选药物。该药也用于治疗以血清甘油三酯水平增高为主，并伴有总胆固醇水平轻度增高者，对高密度脂蛋白升高也有一定作用。这类药物包括非诺贝特(力平之)、苯扎贝特(必降脂)和吉非罗齐(诺衡)等。长期服用可能会出现的副作用有消化道反应、胆结石发生增加、粒细胞增多、皮疹、肌炎、室性心律失常、体重增加、轻度贫血、血清转氨酶升高和血糖升高等。对原有肝肾功能不全、妊娠和哺乳期妇女禁用。

烟酸类药多用于治疗单纯性血清甘油三酯水平增高者。该药也可用于治疗以血清甘油三酯水平增高为主，并伴有总胆固醇水平轻度增高者，对高密度脂蛋白升高也有一定作用。这类药物包括烟酸、烟酸肌醇酯、阿昔莫司(乐脂平)等，大量服用可引起消化道反应，同时该类药物有扩张小血管的作用，因此，病人容易出现颜面潮红、皮肤瘙痒等症状，部分病人还可出现胃炎、胃溃疡及房性心律失常、血尿酸水平增高等不良反应。所以，对原有溃疡病、痛风、肝功能不全及孕妇禁用。

树脂类药用于治疗总胆固醇水平增高者。常见的副作用有腹痛、腹泻和腹胀。曾有过出现心电图异常、心律失常的报道，还有可致血清高密度脂蛋白胆固醇水平降低的不良作用。

胆固醇吸收抑制剂用于治疗单纯性总胆固醇水平增高者。这类药物包括考来烯胺(消胆胺)、考来替泊(降胆宁)和降胆葡胺(降脂3号树脂)等。服用后容易出现腹胀、腹泻(脂肪痢)、厌食、维生素A、D、K等缺乏、腹痛或肠梗阻等症状，主要是由于树脂类药物大量服用所造成。由于其胃肠道反应较重，目前国内在临床上已很少应用。（孟 刚）

糖尿病患者服用他汀类药前先控制血糖

糖尿病伴高脂血症较为常见，而这也是引起糖尿病心血管并发症的主要危险因素。应用他汀类调脂药治疗糖尿病伴高脂血症的方法是：在有效控制血糖和实施饮食治疗的基础上，选择三种常用他汀类制剂的任何一种配合治疗，其中以洛伐他汀或辛伐他汀较为适宜。洛伐他汀每次剂量20～40毫克，晚餐前1次口服。辛伐他汀每次剂量20～30毫克，晚餐前1次口服。一般至少服药在半年以上，以一年左右为好。服药期间应每1～2周检查一次血脂情况，根据结果适当调整剂量，以维持血脂正常水平，对这类病人的血脂的调节目标值更低。（孟 刚）