美国和欧洲稳定性冠心病诊治指南解读

最近，美国心脏学会基金会、心脏协会、医师协会、胸外科协会、心血管预防护理协会、心血管造影和介人协会、胸外科医师协会和欧洲心脏病学会分别公布了稳定性冠心病（也称稳定性缺血性心脏病）诊治指南（以下简称新指南），就这一领域的诊治规范提出了新的推荐意见。

为了提高我国临床医生在这一相关领域中的诊治水平，结合我国现状及现有指南情况，将新指南作一解读。

新指南扩大了稳定性冠心病的人群范畴，不仅包括了慢性稳定性劳累型心绞痛患者，同时也包括以往已有冠心病或新近发生休息时心绞痛但经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者（低危不稳定性心绞痛、变异型心绞痛、微血管性心绞痛）以及可疑的无症状缺血性心脏病患者（有缺血相当症状，例如气急、左心室功能不全）。

新指南强调了对可疑缺血性心脏病患者进行临床和心电图负荷试验以及影像学评估和风险分层的重要性。

临床评估：新指南指出，在对所有胸痛患者进行实验室检查以前，均应采集完整的病史、体格检査和静息时心电图，以测定缺血性心脏病的可能性。对能运动的稳定性冠心病患者，推荐标准运动试验。

如静息心电图异常且影响运动试验结果分析时（例如左束支阻滞或心室起搏心律），或对不能运动者，则可应用冠状动脉（冠脉）CT血管造影（CTA）或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像等。

对猝死或致命性心律失常的无症状性心肌缺血患者，应根据临床特征、无创性检查结果做出冠脉造影的决定。某些心绞痛患者治疗后生活质量提高不满意，左心功能尚可[左心室射血分数（LVEF）50%]，也可行冠脉造影。

风险分层：上述临床评估策略运动和（或）药物负荷试验、影像学测定也适用于对缺血性心脏病患者的风险分层（包括冠脉狭窄准备行血运重建者）。

对已知或可疑缺血性心脏病患者，陈旧性心肌梗死（病理性Q波）、心力衰竭症状、复杂室性心律失常、诊断不明心脏杂音患者，或者高血压、糖尿病、异常心电图患者，应用多普勒超声心动图以测定静息时左心室收缩和舒张功能、瓣膜或心包异常。

必要时，使用核素或磁共振心肌显像加药物激发试验或冠脉CTA，后者可作为中、高危患者冠脉造影的替代。

缺血性心脏病患者发生心力衰竭症状和体征时应评估是否需要行冠脉造影，以进行风险分层。对某些已接受无创性测定的患者，如测定结果和临床特征提示可能存在严重冠脉病变时或益处大于风险时，应推荐冠脉造影。

对左心室功能减低（LVEF50%）或无创性检查提示中度风险或预后信息不明确的无症状性心肌缺血性心脏病患者，冠脉造影也是合理的。对因心绞痛而生活质量不满意、左心功能尚可（LVEF50%）、无创性检査提示中度风险的无症状缺血性心脏病患者也可行冠脉造影。

稳定性冠心病患者的治疗目的是改善预后和缓解症状。新指南强调稳定性冠心病的处理策略应突出生活方式干预、健康教育和危险因素控制；遵循指南内科药物治疗，预防心肌梗死，降低死亡风险。

1,.降低血脂：所有稳定性冠心病患者都需生活方式干预，包括适当的日常体力活动和控制体质量。饮食指导，以减少饱和脂肪和胆固醇摄人（7%总热卡和200mg/d）0如不良反应，应给予充分剂量的他汀类治疗。对不能耐受他汀类治疗的患者，应用其他调脂药物（包括烟酸等）。

2.控制血压：血压140/90mmHg（ImmHg=0.133kPa）患者需接受抗高血压治疗；减少钠和奶制品摄入；根据患者的临床特异性给予药物治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和（或）P受体阻滞剂，并根据血压情况适当加用利尿剂、钙通道阻滞剂等。

3.糖尿病处理：病程短、预期寿命长者，应控制糖化血红蛋白（HbAlc）7%；对某些患者，根据年龄、低血糖发生史、是否存在微血管病变并发症或其他合并症，控制HbAlc7%~9%。无症状缺血性心脏病患者不应给予罗格列酮治疗。

4.体力活动：应鼓励稳定性冠心病患者每周5~7天作30-60min中至大活动量的有氧运动（例如行走），同时参加其他活动，以改善心肺功能；对这些患者用运动试验进行危险分层，评价预后；有条件者，可进行心脏康复锻炼。

5.控制体质量：每次患者就诊时，均应测定体质指数和腰围，鼓励患者控制体质量、生活方式干预、体力活动等，使体质量和腰围控制在一定的范围内。最初的措施是使体质量下降5%。

7.精神因素处理：应筛选稳定性冠心病患者是否存在抑郁症，必要时应给予治疗。

9.环境污染：稳定性冠心病患者应避免接触污染环境，减低心血管事件。

1.抗血小板治疗：稳定性冠心病患者，如无禁忌证，均应每天服用75~150mg阿司匹林；如存在阿司匹林禁忌证，可用氣吡格雷；对某些高危患者，可联合应用阿司匹林和氯吡格雷。但不用双嘧达莫作为抗血小板治疗。

2.受体阻滞剂：心肌梗死或急性冠脉综合征且左心功能正常患者，应接受P受体阻滞剂治疗；所有左心功能异常（LVEF40%）伴心力衰竭或以往心肌梗死史者，如无反指征，应启动P受体阻滞剂治疗，以减低死亡风险。

3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂：所有稳定性冠心病伴高血压、糖尿病、LVEF40%、慢性肾病患者，如无反指征，均应接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；不能耐受ACEI时改用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。对冠心病合并其他血管病变患者，ACEI或ARB治疗也是合理的。

4.感冒疫苗接种：对无症状缺血性心脏病患者推荐每年接种感冒疫苗。

不推荐其他治疗以试图减低心肌梗死或死亡风险（例如更年期女性激素替代疗法、维生素C、维生素E、p胡萝卜素、叶酸或维生素B6、B12）。也不推荐用大蒜素、辅酶QlO等降低无症状缺血性心脏病患者的心血管风险和改善预后。

1.抗心肌缺血治疗：舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油喷雾有助于迅速缓解症状。P受体阻滞剂应是缓解稳定性冠心病患者的优先选择。当P阻滞剂治疗控制症状不佳时，可用钙通道阻滞剂或长效硝酸酯，或联合应用P受体阻滞剂。也可用长效非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫革）替代P受体阻滞剂。

如存在P受体阻滞剂反指征或引起明显不良反应时，可用雷诺嗪（或2种药物联合使用）。某些其他药物也可能在抗心肌缺血治竚具有一定的作用，例如依伐布雷定、尼可地尔、曲美他嗪、别嘌呤醇和吗多明等。

2.难治性心绞痛其他治疗：体外反搏和经心肌血管重建和脊神经刺激可考虑用于顽固性心绞痛。但针灸不改善症状及降低心血管风险。

新指南指出，稳定性冠心病患者的冠脉血运重建除改善症状外，更需注重改善患者的远期生存率。

推荐对无保护左主干或复杂冠脉病变患者由心脏团队作出血运重建决策；对无保护左主干患者计算STS和SYNTAX积分是合理的。

I.左主千病变：对明显左主干病变（狭窄50%）患者，推荐用冠脉旁路移植术（CABG）以改善生存率。

对某些选择性无保护左主干患者可以用PCI替代CABG，包括解剖上PCI时并发症发生率低，远期疗效好（例如SYNTAX积分22分），开口或体部病变，临床特征预示CABG风险高（例如STS预测病死率5%）。

对不稳定性心绞痛和（或）非ST段抬高心肌梗死患者，如左主干病变为罪犯病变，且患者不适合CABG时，用PCI改善生存率也是合理的。左主干病变伴远端血流低于TIMI3级者，PCI较CABG更迅速和安全。

对某些选择性稳定的无保护左主干病变患者，解剖上PCI低风险（例如SYNTAX积分33、左主干远端分叉病变），或者存在CABG高风险的临床情况（例如中重度慢性阻塞性肺水肿、以往卒中或心脏手术史、STS积分预测手术病死率2%）的患者，PCI也是合理的。

但是，左主干病变合并PCI的不利解剖因素的稳定患者，则不应PCI，而推荐CABG。

2.非左主干病变：三支血管病变（伴或不伴前降支近端病变），或前降支病变伴其他一支血管病变时，CABG对改善生存率有益。对心脏性猝死伴怀疑心肌缺血诱发室性心律失常的患者，CABG或PCI对改善生存率有益。

CABG对改善二支血管病变伴严重和广泛心肌缺血患者的生存率有益，也对改善轻中度左心功能不全（LVEF35%~50%）的多支血管病变患者或左前降支近端狭窄但心肌存活患者的生存率有好处。

对三支血管病变且SYNTAX积分22或累及前降支的患者，CABG较PCI更优先考虑。

同样，糖尿病多支血管病变患者（尤其是可以应用左内乳动脉作为旁路血管时），可能更优先考虑CABG。在对前降支CABG时，应尽量使用内乳动脉作为旁路移植血管。

对以往接受过CABG的患者，尚存在一支或多支血管病变不能PCI治疗时，为了控制心绞痛症状，CABG可能较PCI更为合理。对有存活心肌的心绞痛患者，CABG时行经心肌血管重建可以改善症状。

如果患者不能耐受适当的双联抗血小板治疗，则不宜冠脉内支架术治疗。

冠脉杂交手术是指计划中左内乳动脉至前降支旁路移植+其他冠脉血管PCI治疗，适用于：以往经典的CABG患者（例如严重主动脉钙化、靶血管CABG条件较差但能PCI治疗）；缺乏合适的移植血管；前降支不宜PCI（血管明显扭曲、慢性完全阻塞。

这一疗法可能也用作为多支血管病变PCI或CABG的另一治疗方法的替代，以提高风险/疗效比。

新指南对稳定性冠心病患者的随访（特别是运动试验和影像学检查）提出了新的方案。

这些患者应每年至少随访I次，包括评估症状和临床心功能状态，心电图检査，检测某些并发症（例如心力衰竭、心律失常）、危险因素控制情况以及改变生活方式和药物治疗的依从性。

对新发或加重心力衰竭或心肌梗死患者，应用超声心动图或核素显像测定LVEF和节段性室壁运动。注意检测冠心病患者常见的重要合并症（包括糖尿病、忧郁、慢性肾病）。新近发生或症状加重但又不支持不稳定性心绞痛诊断的稳定性冠心病患者，推荐运动试验。

如不能运动或心电图不能分析（例如完全性左束支阻滞），则推荐药物负荷核素心肌显像、超声心动图和心脏磁共振显像。不管这些患者的运动能力如何，冠脉CTA对评估旁路移植血管或直径3mm冠脉是合理的。

如无中度钙化，冠脉CTA对评估3mm支架也可能有用。但冠脉CTA不主张用于直径3mm的自身冠脉、中重度钙化的患者。

对以往存在无症状性心肌缺血、反复发生心脏事件危险性高、不能适当运动、心电图不能分析心肌缺血、以往不完全血运重建的稳定性冠心病患者，每2年行核素心肌显像、超声心动图或心脏磁共振显像随访。

如能适当运动且心电图可以分析心肌缺血时，则可考虑每年I次心电图运动试验。

但对无新近发生症状或症状加重、以往没有无症状性心肌缺血证据、不在复发心脏事件高风险的稳定性心肌缺血患者，每年心电图运动试验的有用性还未明确。

对无症状性心肌缺血患者不推荐CABG后每5年或PCI后每2年行运动试验或药物负荷核素心肌显像、超声心动图或磁共振显像或冠脉CTA的随访。

总之，新指南扩大了稳定性冠心病人群的范畴，强化了对这些患者进行临床和心电图负荷试验以及影像学测定和风险评估的重要性。在处理策略方面更突出生活方式干预和危险因素控制；

药物治疗和冠脉血运重建更注重改善患者的远期预后（减少心肌梗死和死亡h同时，对这些患者的临床随访提出了新的方案。

这些信息必将对规范我国稳定性心绞痛患者的管理指明方向，也为我国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南的更新提供重要的指导。

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