猝死型冠心病的预后防范及并发症

近年来研究发觉，猝死者约75%死于医院外，其中40%死于发病后15min内，30%死于发病后15min至2h。目前国内外报导各类心脏骤停现场心肺复苏成功率仅为20%～40%。美国匹斯兹堡市资料证实，院外旁观者做心肺复苏成功率达24%，由医护人员到达后再做心肺复苏的生存率仅7%。美国华盛顿州西雅图是世界上复苏成功率最高的城市之一，该市心脏、呼吸骤停患者的复苏成功率极高，现场复苏初步成功率达60%，到达医院后其中一半将在2～3周内因基础疾病及各种并发症而死亡。据上海市医疗救护中心资料显示，1998年由救护车抢救心脏骤停患者4564例，其中进行心肺复苏4375例，初期复苏成功者46例，未成功者4329例，最后仅有1例康复出院者。1999年的情况也类似，抢救心脏骤停与猝死患者4374例，现场复苏成功者59例，最后康复出院仅1例。心脏复苏后住院期间死亡的最常见原因是中枢神经系统的损害。缺氧性脑损伤和继发于长期使用呼吸器的感染占死因的60%，低心排血量综合征占死因的30%，而由于心律失常的复苏死亡者仅占10%。

对冠心病的猝死尚缺乏精确和特异的近期揣测指标，部分冠心病患者猝死前从无冠心病的表现。流行病学前瞻性研究表明，冠心病的危急因素，如高血压、高胆固醇血症和吸烟等，对冠心病发病和冠心病猝死发病影响的趋势是一致的。目前国内对冠心病危急因素的人群开展冠心病的一级防范，即操控冠心病的危急因素，以减少冠心病的发病，这是最根本防范冠心病猝死的措施。

目前，我国在医院内发生心脏骤停的患者，复苏成功率虽有较大的提高，但仍不理想，特别在院前复苏成功率更低，须尽力设法提高复苏的成功率，致力于找到一种对院内外心脏骤停患者均能有效提高重要脏器血供，促进自主循环恢复和改善神经系统功能性复苏方法。加强和普及对社会非医务人员进行基础的心肺复苏练习，不断完善急救设备，改善交通设施，提高医务人员的专业水平，最终将会改善心脏骤停患者的预后。

由于心脏呼吸骤停所导致的缺氧、二氧化碳潴留及酸中毒、电解质紊乱尚未纠正，机体各重要脏器细胞损伤后其功能尚未恢复，经常会在自主循环恢复后出现心血管功能和血流动力学等方面的紊乱，常出现休克、心律失常、脑水肿、肾功能不全及继发感染等并发症。

1.低血压和休克缺氧和二氧化碳积聚可影响心肌功能;胸内心脏按压或心内穿刺注射药物次数过多，均影响心肌的功能，使心脏搏出量减少，以致引起低血压。心肺复苏患者的心泵功能变化，复苏早期心搏出量多数偏低，因心率增快，心输出量尚能代偿，但左心室每搏功指数及外周血管阻力增加，心肌收缩功能明显下降，心脏指数减少。

2.心力衰竭心脏复跳的时间过长，心肌长时间处于缺血缺氧状态，造成心脏的损害;在抢救中应用大量血管收缩药物，使周围血管阻力增加，相应增加心脏负担。加之心律失常、液体的输入过多、过快及电解质紊乱和酸碱平衡失调等都损伤心肌，增加心脏的负担易引起急性左心衰竭。

3.心律失常心律失常产生的原因主要包括心脏骤停后心肌缺氧性损害，严重的电解质或酸碱平衡紊乱，复苏药物的影响，心室内注射时部分药物误入心肌内，过渡低温等。由于以上的病理生理及生化改变直截作用于心肌，使心肌的应激性增加而引起各种心律失常。

4.呼吸功能不全心肺复苏的抢救过程中，患者处于昏迷状态，咳嗽反射消逝，气道分泌物不能及时根除，易引起肺不张，通气/血流比例失调，肺内分流增加，导致低氧血症;同时痰液的吸入和胃内容物的反流，以及脱水、冬眠药物、低温与大剂量肾上腺皮质激素应用，均可导致肺部感染;故在复苏早期就可以出现成人呼吸窘迫综合征。

5.神经系统并发症心脏呼吸骤停患者虽经初步复苏成功，但在神经系统方面的病残率极高。可从局灶性到弥散性脑损害，从暂时性到永久性损害，从轻度的功能障碍到不可逆性昏迷和死亡。所以，脑复苏不但要迅速改善和纠正脑缺血的即时影响，同时更应积极防治骤停后继发性脑缺血缺氧性损害，促使脑功能得以尽快地恢复。

6.肾功能衰竭由于心脏骤停和低血压使肾脏血流量停滞或减少，引起肾脏皮质缺血和肾血管收缩。当血压低于8.0kPa(60mmHg)时，肾小球滤过作用停滞，并使血管紧张素和肾素活性上升，进一步引起肾血管收缩及肾缺血，这种状态持续时间过长，可引起肾功能衰竭。

7.水与电解质平衡失调在抢救心脏呼吸骤停患者的过程中，易发生水与电解质的紊乱，多见高钾血症、低钾血症、高钠和低钠血症等。

8.酸碱代谢失衡心脏骤停及复苏的过程中，组织酸中毒以及由此引起的酸血症是由于通气不足和缺氧代谢所致的动态过程。这一过程取决于心脏停搏时间的长短和CPR期间的血流水平。

9.感染复苏后继发感染的原因不仅和病原菌的入侵有关，更重要的是在复苏的过程中，由于机体防御能力的削弱，病原菌乘虚而入，特别一些在人体或环境中未被重视的非致病菌或弱度病菌却成了感染的重要病原。可出现肺炎、败血症、尿路感染和其他感染等。

10.消化系统并发症心脏呼吸骤停患者复苏成功后，微血管低氧区仍持续存在，低氧区激发和增强免疫反应，进而增加氧需求和氧摄取能力降低，引起低氧血症加重。由于肠黏膜组织脆弱，对缺氧耐受极差,轻易遭受低贯注损伤。可出现肠功能衰竭和上消化道出血等。

(1)高血糖症：机体在遭受严重创伤应激后，会出现血糖反应性升高。

(2)高淀粉酶血症：可能与心脏停搏后胰腺缺血、缺氧导致胰淀粉酶大量释放有关。

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（编辑：袁达）