淤胆型肝炎中医治疗诊断方法

一、诊断：本病是由于湿热之邪不解入于血分，阻滞血脉，逼迫胆液外溢，浸入肌肤所致，故中医称之为瘀热痰阻证。临床表现为黄疸较深，经月不退，自觉症状较轻，皮肤瘙痒或有灼热感，抓后有细小出血点及瘀斑，右胁胀痛，肝脏肿大，稍感乏力，口咽干燥，小便深黄，大便色浅或灰白，舌质暗红，苔少，脉使有力。

次证：①舌质暗红；②右胁胀痛；③大便色浅或灰白。辨证要求：具备主证①、②者，即属本证。具备主证①及次证三项中的两项者，即属本证。

对血瘀血热病人进行中医辨证并不困难，掌握以下要点则可准确辨证。

（1)病史，本证有慢性肝炎病史或病程日久的急性肝炎长期高黄疸。

（3)小便自利：具有重要临床意义.。这是同湿热发黄鉴别的关键。

（4)要注意兼证：慢性肝炎病因病机复杂，变证丛生，注意兼证的存在，以利加减用药，方可取得满意疗效。

（1)血瘀见症：小便自利是血症黄疸的特点，《普济方》中说“血症之黄，小便自利耳”。沈金鳌说：“诸黄皆小便不利，唯血瘀发黄小便自利也”。小便自利与否，可作为湿热发黄与血瘀发黄之鉴别要点。血瘀发黄尚有渴喜热饮，多梦，蜘蛛痣（蟹爪纹)，面色晦暗，舌质紫暗，瘀斑瘀点，舌下脉增粗延长，肝肿大。

（2)血热见症：血分热可有口咽干燥，喜热饮，大便秘结；皮肤瘙痒，抓后有出血点，皮肤灼热；出血倾向，瘀斑，系因脾胃有热，热伤于心，心主血，热气盛，故发黄而动血。

B型超声：B型超声尤其是彩超的基本特点是观察肝内外扩张的胆管。如总胆管下端梗阻则肝外胆管扩张，直径＞0．6cm，可见平行管征（扩张的胆管与门静脉或其分支相平行)以及胆囊扩大，若肝门附近梗阻则肝内小胆管扩张。肝外梗阻的另一点是肝内胆管形态改变，扩张了的胆管呈树叉状，有时可呈“星状结构”。肝外胆管扩张日超发现率为90％，在黄疸出现前即可见到肝内胆管扩张。但是也有假阴性。本院曾收治经手术证实的肝外梗阻性黄疸，血清胆红素均>340μmo1／L，多次行B超检查均未发现肝内胆管扩张。因此B型超声不能作为鉴别淤胆型肝炎及肝外梗阻性黄疸的唯一手段，还需借助其它方法。

a．熊去氧胆酸（ursodeoxy cholic acid，简称UDCA)：UD-CA的利胆作用可以理解为在肝细胞内蓄积，因而称之为分泌型利胆剂。用法与用量：日用300～600mg口服。

临床疗效：UDCA是一种作用很强的利胆剂。以往认为在有严重肝损害时禁用。近来的经验证明该品对一部分淤胆型肝炎退黄有效。用UDCA治疗慢性活动性肝炎病人有明显作用。

b．胰高血糖素-胰岛素（G-I)疗法：其作用机制：增加胆汁流量。胰高血糖素对胆汁流量及其成分有影响。Rayford证明胰高血糖素及胰岛素均为多肽激素，系作用很强的利胆剂。随着胰高血糖素用量增加而使胆汁流量增加，但当加至2μg/kg／h，胆汁流量达到高峰，增至4～8μg／kg／h时，则 胆汁流量不再增加。促进胆汁分泌。胰高血糖素加肠促胰分泌素对胆汁分泌有加强作用。从中看出胰高血糖素加肠促胰分泌素对胆汁分泌及其中电解质有影响。增加肝脏血流量。胰高血糖素的利胆作用机理可能与增加肝动脉、门静脉或全肝血流量有关。增加肝细胞中环磷腺苷（cyc1ic adenosine／mon ophosphate，cAMP)。胰高血糖素能提高肝细胞中cAMP浓度，同时通过第二信息使cAMP增加，而且cAMP的蛋白激活酶还可触发磷酸化反应，而cAMP能增加胆汁流量，推测胰高血糖素的利胆作用主要是增加胆汁酸非依存性部分的分泌。用法与用量：一般用量为G-I1（mg)：10（U)，但也用G：I为2～4mg：10～24U；

注意事项：对慢活肝、肝硬化淤胆型重度黄疸应用G-I疗法应注意乳酸性酸中毒。血中乳酸50％来自葡萄糖，20％来自丙氨酸，其余来自肌糖原和各种氨基酸。G-I疗法与葡萄糖并用，葡萄糖摄取后血中乳酸增加，正常人静脉注射0．5g／kg葡萄糖30分钟后乳酸较注射前增加0．046mmo1。急性肝炎在注射后30分钟血中乳酸与正常人相同，但60分钟后则明显增加。肝功严重损害时糖负荷增加后乳酸明显增加而且持续时间长。注射葡萄糖后，肝内酵解增加引起乳酸升高，待摄取血中乳酸超过其释放时乳酸才下降。

慢性肝脏疾病由于血液粘滞度增加、血液流变学障碍、组织细胞供氧减少、加之肝脏摄取乳酸能力下降，并常有血中游离脂肪酸增加，使丙酮酸氧化受损，乳酸产生增加，因此35％的慢性肝炎病人有高乳酸血症。正是反映组织对氧的需求和实际供氧二者之间是否平衡。乳酸增多症若长期得不到纠正则产生乳酸性酸中毒。对这种酸中毒用大剂量碳酸氢钠难以纠正，用吸氧疗法，每天4～6次，每次15～30分钟可得到纠正。

C.酶诱导剂：常用的药物有苯巴比妥、D-860、大仑丁等。其作用机理很复杂，以苯巴比妥为例介绍如下。

作用机理，诱发脲嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转换酶，加强胆红素同葡萄糖醛酸的结合。诱发肝内Y蛋白，加强胆红素运输。提高肝细胞对胆红素的摄取和排泄能力。苯巴比妥能特异性增加毛细胆管膜上的Na+-K+ -ATP酶活性，使胆汁流量，特别是胆酸非依存性部分分泌增加。苯巴比妥能使肝脏从胆固醇生成胆酸有关的降解酶增加。因此，苯巴比妥能使胆固醇分解并排出体外，而使血浆中胆酸浓度下降。促进牛石胆酸与葡萄糖醛酸结合，苯巴比妥能增加牛石胆酸的结合并使之从尿中排泄，减少牛石胆酸在体内蓄积，减轻牛石胆酸引起的继发性胆汁淤积，有助于疾病的恢复。

用法用量： 30～60mg，每天2～3次口服，每天总量为120～200mg。一般在治疗后5～7天黄疸开始下降。2周左右血清胆红素约下降40％～60％，可考虑减量，总疗程为4～8周，也有长达4个月而无不良反应。

临床疗效：遣井报告用激素治疗无效的急性淤胆型肝炎，用本品有效。本品对小儿慢性淤胆型肝炎能降低血清胆红素，止痒也有效；苯巴比妥治疗淤胆型肝炎，初期胆红素下降较快，后期较慢。此外，将苯巴比妥与导眠能并用治疗慢性淤胆型肝炎可使血清胆固醇及总脂质明显下降，治疗2～3个月血清总脂质可自4％～6g％降至2g％以下，黄色瘤消失，停药后脂质可轻度回升，再用仍有效。 因为应用苯巴比妥治疗淤胆型肝炎多系个案报道，而且多用于急性淤胆型肝炎，所以尚难做出肯定评价。

注意事项：苯巴比妥对肝脏有一定的损害作用，长期大剂量服用应警惕加重肝损害，尤其是对慢活肝、肝硬化病人，原来肝脏损害较重，应予注意。对慢性重型肝炎容易加重肝昏迷不宜用。

d.门冬氨酸钾镁：是钾盐与镁盐的等量混合物。在人体内因门冬氨酸是草酰乙酸的前体，在三羧酸循环中起重要作用，同时也参与鸟氨酸循环，使体内的氨（NH3)与二氧化碳结合生成尿素，这对稳定人体的内环境起一定作用。钾离子是细胞生存的必需物质，也是高能磷酸化合物合成和分解的催化剂。镁离子是多种酶的激活剂，有利于改善代谢，改善脏器的血流，从而有利于肝脏病恢复、胆汁分泌和排泄。故临床用于治疗淤胆型肝炎重度黄。

e.强力宁：由甘草酸单胺、L-半胱氨酸、甘氨酸配伍制成。本品可诱发免疫活性高效价γ-干扰素，提高NK细胞活性，增强单核巨细胞吞噬能力，能减轻肝细胞变性坏死，防止脂肪性变，阻止肝纤维化形成，促使肝细胞修复，并有解毒、抗炎、抗过敏等药理作用。甘草酸在体内被葡萄糖醛酸水解酶水解为葡萄糖醛酸和甘草次酸。肝脏有类固醇代谢酶，由于甘草酸与该酶亲和力大于类固醇，从而障碍了皮质激素和醛固酮的灭活，故使用强力宁没有明显的皮质激素样反应，因此有人主张用强力宁治疗慢性肝炎，包括淤胆型肝炎。有人对用强力宁的病人血浆皮质醇浓度进行检测：用药后第15天，结果比用药前水平增加51％～100％，最高增加400％，由此说明应用强力宁治疗等同于应用肾上腺皮质激素。

用强力宁同样有副作用，但比激素作用轻，主要表现为胸闷、胃脘部不适，口渴、少数病人有低钾、钠潴留，长期应用可有血压升高及柯兴综合征等临床表现。

（3)血浆交换疗法：主要用于急性肝功能衰竭者。但用血浆交换疗法价格昂贵，不适宜在我国普遍推广。

历代医家对血瘀、血热黄疸的论述甚多。《诸病源候论》中说“血瘀在内，则时时体热而发黄。《临证指南》中说“气血不行则发黄”。李挺说“伤寒发黄虽不一，皆因误用温药或被火攻太甚，或失汗与泻下，以致阳明经中血热见真色于皮肤”。《素问·痿论》中云，“肝气热则胆泻”，“胆泻则发黄”。《寓意草》中说“胆气热，汁满而溢于外，以渐渗于经络，则身目俱黄”。《临证指南》中也指出“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泻”。陆渊雷说，“黄疸之成因，必因胆汁混入血液循环所致……，若因病原体传染，瘀字又暗含郁滞之意，胆汁郁滞，入于血液循环，以发生黄疸，谓之瘀热以行”。