3糖尿病患者并发肾病 控血糖是预防唯一途径

今年世界肾脏日的主题为“控制糖尿病，保持肾脏健康”。据统计显示，糖尿病肾病是发达国家尿毒症患者首要致病原因，占透析患者的40%以上。在中国，糖尿病肾病的发病率正在逐年上升。

据中国卫生部2006年发布的信息显示，目前我国糖尿病患病率约为3%，患病人数高达2300万人，血糖调节异常(糖尿病前期)的人群则为3300万人。

有专家预计，如不采取任何措施，至2025年我国糖尿病患者将增至4600万，成为最常见的慢性病之一。若以糖尿病性肾病患病率为10%计算，中国目前约有糖尿病性肾脏疾病(糖尿病肾病)患者400万人。

数据显示，糖尿病患者中，25%至30%的人最终会发展为糖尿病肾病，进而发展成尿毒症。在美国，糖尿病已成为导致尿毒症的首位原因。在我国，导致尿毒症的首位原因是慢性肾炎，其次就是糖尿病肾病。可以说，糖尿病肾病——尿毒症正在扮演着第一“隐形杀手”的角色。

有调查显示，我国每年新增糖尿病患者120万人，而作为糖尿病的其中一个常见且严重的并发症——糖尿病肾病，其发病率也在逐年递增。

“我国是世界上三大糖尿病患病率最高的国家之一，而且糖尿病合并肾病的发病率越来越高。”中国医师协会肾脏病医师分会副会长、北京安贞医院肾内科主任谌贻璞教授在接受采访时介绍说，2007年北京市血液透析质量控制及改进中心统计，北京市当年新入透析的病人中，糖尿病肾病已占23.19%，由于肾病的早期症状不明显，往往一旦发现就已进入中晚期，加大了治疗难度。

“糖尿病”，“肾衰竭”，在老百姓心目中，这两个词似乎有点不搭界。可是，在内分泌科、肾科医生眼里，它们相遇的几率已经越来越多了。随着全球糖尿病患者迅速增加，该病的晚期并发症之——糖尿病肾损害的发病率也直线上升。

“我国糖尿病患者在透析病人中的比例也大幅增加，在某些大医院的透析中心甚至占到一半。”谌贻璞教授解释说，糖尿病的特点就是危害全身血管，其对大血管的伤害会导致心脑血管疾病，而对微血管的损害则出现眼底、肾脏等损害。

“糖尿病导致的慢性肾脏疾病命名为糖尿病性肾脏疾病，取代我们既往的糖尿病肾病的名称。糖尿病性肾脏疾病是糖尿病全身性微血管病变表现之一，其特点是肾小球毛细血管基底膜增厚，毛细血管通透性增加，肾脏微血管的病理改变可以导致弥漫性或结节性肾小球硬化。”北京友谊医院肾内科刘文虎主任介绍说，目前发病原因还不明，可能与遗传易感性、糖脂代谢紊乱及肾小球血流动力学改变等因素有关。

“糖尿病肾病是发达国家尿毒症患者首要致病原因，在美国尿毒症的患者中，糖尿病肾病患者占38%，是导致尿毒症的第一位病因。在我国，糖尿病肾病也已悄然上升为终末期肾病及尿毒症的第二大病因，仅次于肾小球肾炎。”谌贻璞教授指出，一般Ⅱ型糖尿病患者患病10至15年后就会合并肾脏病。

肾病是糖尿病引起的最严重的并发症之一，由于全身的血管受损，而肾脏的血管较为细小，所以，肾脏成为糖尿病首先“损害”的器官。

谌贻璞教授认为，糖尿病性肾脏疾病的发病机制较为复杂，至今尚未十分清楚，可能与多种综合因素有关。但是，由于糖尿病患者肾脏中都有血流动力学异常，而肾小球高滤过则是早期糖尿病性肾脏疾病的一个重要特征。

专家介绍说，肾脏位于脊柱两旁，约有两个拳头大小。它的功能就像一座水坝，肾小球是“过滤网”，肾小管是“下水道”，负责排泄血液中的废物和多余水分，将有用物质保留下来；同时它还分泌调节血压、生产红细胞、促进骨骼生长的激素。而糖尿病患者血液中的葡萄糖较高，而葡萄糖就像河道中的泥沙，流经肾脏时很容易黏附在“过滤网”上，使其变硬、变窄、阻塞，甚至毁灭。这些变化过程都在悄无声息中进行。所以说，糖尿病就像悄悄入侵肾脏的“糖衣炸弹”。

“临床上糖尿病肾病一旦出现，其肾功能将不可遏制地进行性下降。”刘文虎主任透露，由于糖尿病患者还会出现心血管病变、视网膜病变、消化系统病变等诸多并发症，因此，糖尿病肾病患者的心肺功能、营养状况较其他疾病更差，会比其他肾病患者更早透析。

糖尿病患者肾损害的发生发展都是逐渐积累的过程。谌贻璞教授指出，糖尿病肾损害在临床上分为5期，“一般来说，如果血糖没有得到良好控制，Ⅰ型糖尿病患者每5年进展1期，Ⅱ型糖尿病患者约3—4年进展1期。”

Ⅰ期：肾小球高滤过期：主要表现为肾小球滤过率增加，而尿白蛋白排泄率正常。无病理组织结构改变；

Ⅱ期：无临床表现肾损害期：肾小球系膜扩展和基底膜增厚，间断微量白蛋白尿，病人休息时尿白蛋白肌酐比值正常(30mg/g)，应激时(如运动)即增多超过正常值；

Ⅲ期：早期糖尿病性肾病期，持续微量白蛋白尿为此期标志，病人休息时尿蛋白排泄率亦增高，但是尿常规中蛋白定性仍阴性。此期病人肾小球滤过率已基本恢复正常；

Ⅳ期：临床糖尿病肾病期：病人常出现蛋白尿、水肿、高血压、肾功能损害，尿常规化验蛋白阳性，尿白蛋白肌酐比值300mg/g；

Ⅴ期：肾功能衰竭期：出现大量蛋白尿后，病人的肾功能损害常进展很快，约3—4年即可进入终末期肾衰竭，即尿毒症，并伴随出现中、重度贫血。最终病人需要进行肾脏替代治疗(透析或肾移植)才能维持生命。

“Ⅰ期—Ⅲ期为早期糖尿病性肾损害。”谌贻璞教授解释说，在上述5期中，肾小球高滤过期属于肾脏功能改变期，病理检查除肾小球肥大外无其他改变，此期只要积极治疗将血糖持续控制正常，病人的肾小球滤过率及肥大肾小球均可恢复正常，因此说，积极做肾小球滤过率检查非常重要。“总之，Ⅰ期—Ⅲ期是延缓病情发展的最佳时期。”谌贻璞教授再三强调。

谌贻璞教授指出，要预防糖尿病肾病，先要从源头抓起。早期干预、良好的血糖控制是避免和减缓肾病进展的重要手段。控制血糖在正常范围，不仅可使增高的肾小球过滤率恢复正常，而且可使轻度增高的尿微量白蛋白排泄率逆转到正常范围，还可阻止肾脏微血管病变的发生与发展，因此控制高血糖是糖尿病肾脏疾病的基本治疗方法。

糖尿病患者要绝对牢记3个达标：一是空腹血糖必须控制在6.1毫摩尔/升，餐后2小时控制在8.0毫摩尔/升，糖化血红蛋白控制在7.4%以下。其次，糖尿病患者必须早期筛查肾病。通常定期检查血压，查尿液，如尿常规、尿微量白蛋白，查血液，如尿素氮、肌酐，就可以显示大部分肾脏问题的早期迹象。最后，要合理治疗。

刘文虎主任提醒糖尿病患者，一定要认真、定期检测血糖。“很多病人在体检时只测了空腹血糖，而没有测餐后2小时血糖，因此往往会漏诊。其中，特别需要指出的是，除了有家族糖尿病史的人群外，腹型肥胖者(即腰：女性80cm、男性90cm)以及长期高蛋白、高脂肪饮食、缺乏运动人群都是需要定期血糖检测的高危人群。”专家再三强调。

从血糖升高到肾脏出现严重损伤之间存在一个漫长的过程。在这一发展过程中只要能及早发现肾损伤，合理保护，就能延缓糖尿病肾病的进展。因此，专家认为，对糖尿病患者而言，控制血糖则是预防糖尿病肾病的唯一途径。同时，谌贻璞教授也呼吁内分泌科的医生，一定要定期为糖尿病检测肾小球滤过率及尿微量白蛋白等，以免贻误病情和治疗。

“肾病早期可以通过查肾小球滤过率来诊断。一般来说，糖尿病患者可以通过检查尿常规来测尿蛋白水平，但这种检查相对较为粗略，往往在肾脏刚开始受损时，未必能通过查尿常规查出来，所以最好查尿微量白蛋白，这是诊断早期肾病最重要的、也是最好的指标。”刘文虎教授建议，糖尿病患者至少半年查一次尿微量白蛋白。如果有异常，可及早进行治疗。

“在治疗方面，糖尿病肾病比其他原因引起的肾病更麻烦。”谌贻璞教授认为，Ⅱ、Ⅲ期患者在治疗上，除了控制血糖，还要使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂治疗。因此，糖尿病病人都应定期到医院化验肾小球滤过率及尿白蛋白排泄率，以早期发现糖尿病肾损害。“如果尿常规检查发现蛋白阳性，肾损害就发展到‘临床糖尿病肾病期’，此期尿蛋白会逐渐增多成大量蛋白尿，导致血浆蛋白下降、水肿及高脂血症，出现肾病综合征。病人常伴高血压，肾功能常较快坏转。如不及时控制，最后往往需要透析来维持生命。这时再进行治疗就很难、很难、很难了”谌贻璞教授急切地说。

由于目前医学界尚缺乏有效治疗手段来阻抑糖尿病肾病的进展，因此说，积极控制血糖对糖尿病肾病患者非常重要。

专家指出，一旦确诊，除必要的药物治疗外，很重要的一点是要重视饮食方面的调理。这既有助于减轻肾脏的负担，有益于该病的控制和康复，又能减轻因用药时间过长而造成对肾脏进一步损害。

1.限制脂肪。避免进食胆固醇及饱和脂肪酸含量高的食物，宜选用植物油，有利于保护肾脏。

2.控制植物蛋白摄入量。植物蛋白因含有大量的嘌呤碱，过多摄入会加重肾脏负担，可代之以鱼、虾、海参及瘦肉等。

3.限制食盐的摄入量。糖尿病性肾脏疾病患者又大多伴有不同程度的水肿及高血压，故每日食盐量应在5克以下为宜，以免加重肾脏的负担。

4.糖尿病性肾脏疾病患者电解质紊乱以低钙高磷为常见，因此应重视饮食的低磷。

5.严格限食高嘌呤的食物。大量的嘌呤在机体中代谢会加重肾脏的负担，应该严格限食。

6.宜食用高纤维食品为宜。建议选用麦淀粉饮食，因其蛋白含量低，可改善氮质潴留。

7.应注重血钾水平，尤其是肾功能不全的患者，要避免进食含钾高的食品。

最后，专家认为，糖尿病肾病患者可根据体力选择跳舞、气功、太极拳、瑜珈、散步等事宜活动，以便有效控制体重，防止病情进一步恶化。