喉癌手术 照样能说话

判断期别时，主要看两个指标，一是看肿瘤所在位置，另一个是看肿瘤大小。此外，还可以看有没有淋巴结转移或远处转移。

肿瘤分期是通过三个指标联合评估的，即TNM分期，其中T描述肿瘤局部大小，N描述肿瘤局部是否有淋巴结转移，M描述肿瘤是否有远处转移。

如声门上型的喉癌，T1为早期，指肿瘤限于声门上一个亚区，声带活动正常。声门型喉癌，T1指肿瘤局限于声带，但声带活动正常。声门下型喉癌，T1指肿瘤限于声门下。

一般，出现淋巴结或远处转移的，就是喉癌晚期了。像T4多是晚期。

如果老百姓发现自己声音突然哑了，应该到医院做一个喉镜。现在喉镜显露非常好，可以完整看到声带等正常结构，病变的大小、范围。有些喉镜下还能做染色，判断白斑等癌前病变。

喉镜下可以按声带息肉进行切除，再做病理。如果报告良性的，就不用处理了。如果报告是恶性的，需要进一步诊断。

喉癌是一个实体肿瘤，跟身体其他部位的肿瘤可能略有不同。如血液系统等肿瘤，以化疗为主；扁桃体下咽部肿瘤，放化疗的效果也很好。

但喉癌由于解剖结构的特殊性，一旦发现，首选手术。只有在很早期病变的情况下，可以采用放疗，跟手术效果差不多。

一般，早期声门区的喉癌仅做手术，效果就很好。T3以上需要加放疗。声门上区的喉癌一般都要手术加放疗。声门下区的患者要做全喉切除手术，术后需要综合治疗，如加放化疗。

早期喉癌采用手术，治愈率高，超过90%，费用低。手术治疗早期喉癌治疗时间短，激光切除只需住院数天，喉部分切除术住院约半个月左右。其优点在于不会影响吃饭，对免疫功能无影响。但缺点在于，术后患者声音嘶哑明显。

复发率来讲，早期癌的手术和放疗，效果都差不多。晚期喉癌，如T3、T4，术后五年生存率在50%，还有50%的患者在治疗后一年到两年间，容易复发，此后可以进一步手术。晚期喉癌患者不建议首选放疗。

如果选择手术，手术种类很多，包括比较微创的切除术、激光切除和常规手术等。

肿瘤较大者，可以做包括声带切除、水平半喉切除、垂直半喉切除在内的喉部分切除。如果病情更重，可以做全喉切除。做了全喉切除的患者有时会担心说话的问题，我们可以通过发音功能的重建、术后训练，帮助其发声。

经典切口在环甲膜平面横切口、比甲状腺高一点的位置，做一个弧形切口；其次，可以做正中结构，从舌骨往下，垂直竖下来。全喉切除的话，做垂直切口比较好，感染概率比较低。早期喉癌声带裂开，也可以做垂直切口。

判断喉癌手术成功与否，有2个指标：1.肿瘤清除；2.能拔掉气管，喉功能全部恢复。

手术首先要保证的，是彻底切除肿瘤。然后在此基础上，保留患者的吞咽功能。如果术后不能自主吃饭，那手术就没意义。其次，考虑保留或尽量保留发音、呼吸功能。发音只要有个缝隙就可以做到，比较好恢复。

呼吸功能的保留，要根据肿瘤范围等来决定。喉是咽喉要道，也是呼吸道最窄的地方。手术稍有不慎，可能堵住呼吸管上端，导致窒息。为了呼吸通畅，一般喉下部要做气管切开。术后，百分之六七十的患者可以拔掉气管。

我们经过多年临床实践发现，如果单纯长在声带上的喉癌，或能早期发现、肿瘤局限于下咽部，没有侵犯到喉腔，某些患者可以不行气管切开术。这是我们钻研出来的气管改良式手术，能大大提高生活质量，且手术后喉腔的功能可以得到保留。针对一些年纪较轻的病人，如果有强烈的不切气管的要求，我们也可以尝试。

一般，适合激光治疗的，颈外手术都可以不做气管切开。我们称之为气管改良手术。最初会想到做这样的手术，是有一个年轻患者出的难题。他强烈要求手术，但不要气管插管。我们设计了一下，把甲状软骨前段切掉1厘米，缝成一个小三角形，再把两侧的肌肉缝到里面去，利用肌肉牵张的力量，不让它闭合，又两次把甲状软骨牵拉变成倒梯形。

术后，患者只需要在喉部放一个引流管，一周就拔掉了，不影响吃饭，术后恢复快。这名患者术后很快就去上班了。

但手术前做过放疗、或术后马上要放疗的，风险比较大。放疗过的气管很薄弱，容易出血。另，咳嗽比较厉害的人，也不建议做，容易皮下气肿。

放疗对原发灶比较好，对淋巴结效果不好，一般范围比较大的时候我们顺便做一些激光切除，或者再大一点放疗。

喉切除范围越大，越需要插气管；相应的手术范围越大，患者拔管的几率越小。

若患者年龄比较大，如80岁，耐受不了插气管，那就建议做全喉切除。这样术后也不需要吸痰，能减少肺炎的发生。

针对全喉患者，我们尝试把食管与气管缝合、修补制成发音管，或安装发音钮，保证发音功能。尤其是针对年纪较轻的患者，我们可以把环状软骨与舌骨缝起来，术后也可以恢复喉的功能。这一方法在声门上区肿瘤中，较多使用。

在修补的时候，最好用黏膜，皮肤次之，筋膜上皮化容易长肉芽，效果差。一般，用黏膜修补的气管，拔管率高；用皮肤修补起来，拔管率次之；用筋膜差一些。

这也与病人素质有关系。若病人是疤痕体质，拔管难度就很大了。甚至有的人拔管一个月后，呼吸不畅，需要再插管。同时，甲状软骨切得越少，拔管率越高。

比如，有些长在声带上的原位癌，外形看像声带息肉，病理检查发现是恶性肿瘤。我们可以采取撕皮术，即把声带表皮的表面撕掉一块上皮黏膜。这一手术完全不影响发音。

如果是局限的原位癌，肿瘤略微突破了基底膜，但仍属于T1，仅采用撕皮术的效果比较差。那可以在撕皮术基础上，再放疗，效果也比较好。

激光切除也是一种微创。声门区中部的病变，在T1和T2早期局限者，切缘要在0.5厘米左右，这个地方暴露比较清晰，激光烧灼的效果非常好，病人恢复快，也不做鼻腔插管，手术第二天就可以出院。但这个位置的肿瘤较少见，在所有喉癌中不到20%。

做激光时，要以肿瘤为原点，画一个圈，以此为边界，用激光烧灼掉坏死部分。圈的边界即为切缘，距离肿瘤至少0.5厘米，这样才能切干净。如果达不到这个要求，就不适合做激光。

如果肿瘤靠近前侧、声带前方交界的地方，喉镜无法充分暴露，那激光很可能切不干净，就不建议做了。

如果T2的声门区中部肿瘤有深部浸润，激光没有办法做到那么深的部位，复发率可能会高一些。但最大的好处是病人恢复快。

此外，声门上区的早期喉癌，也可以视情况做激光。选择原则就是肿块的大小，是否能充分暴露，切缘能否有0.5厘米。

还有一种微创，较冷切刀，学名是低温射频消融治疗，其温度是70摄氏度。这也是喉癌治疗中可以采用的一种方法，但并不常用。

常规手术用的电刀是300多摄氏度，激光在局部的温度可以达到两三百摄氏度，能把肿块整个烧掉。若激光是“一把刀”，冷切刀更像“牙刷”。后者是以肿瘤为中心，把它一点一点低温烧灼、挖掉。

适合激光的喉癌应该都可以做冷切刀。包括暴露比较好的声门区肿瘤，部位比较局限的。且这个方法适合年龄较大，不愿意做大手术的患者，术后恢复很快。

但冷切刀有其弊端：一是深部切缘和安全切缘不好掌握。二是局部一点一点挖掉，感觉是挖了1厘米，实际可能只挖了半厘米，肿瘤没切干净。但术后，烧灼部分都已坏死，无法判断挖出来的到底是肿块还是正常组织。

针对T1或早期T2喉癌，单纯放疗跟单纯手术的治愈率基本差不多。

喉癌以鳞状细胞癌为主，对放疗敏感。早期喉癌采用放疗，治愈率达90%。一旦放疗失败或放疗后复发，还能进行手术补救。早期喉癌放疗优点有很多，如不切除声带，因此不影响患者的声音。放疗的缺点主要是纤维化、唾液稀少，早期有放射性口腔粘膜炎，疼痛，影响吃饭，对人体免疫功能有一定影响。且放疗费用高明显高于手术。

一般不能耐受手术，或对说话有高要求的早期喉癌患者，可以选择放疗。

如果是声门区的肿瘤，一般不选择化疗。首先，化疗对组织结构有较大影响，其次，受喉部解剖生物学特性决定，喉外有甲状软骨，里面有几个小的软骨和许多韧带，发生肿瘤转移的时间较晚，且肿瘤的局限性较高。

如果是声门上区的肿瘤，及已经发生转移的肿瘤，可以进行辅助化疗，即术前术后结合起来做。

术后，患者只需要在喉部放一个引流管，一周就拔掉了，不影响吃饭，术后恢复快。这名患者术后很快就去上班了。

前几年，上海市第一人民医院耳鼻喉科成功申请了一个国家临床重点项目，牵头十几家医疗单位，进行晚期喉癌的诱导化疗研究。

结果显示，声门上区的喉癌做术前化疗，有些肿块可以明显缩小。若是T3晚期的声门上区肿瘤，确诊后马上手术，切除范围太大，可以先做一个疗程的化疗，再做手术。这时切除的范围相对参考范围一样大，但肿瘤的清除度高了。且喉功能可以更好地保留，对吞咽、发音、恢复也是有利的。即使化疗无效，患者仍可以手术。

应该说，一部分喉部分切除的患者经过一段时间的恢复，就能说话了，可能嗓音会异于过去，但正常社交是没有问题的。

还有一部分喉部分切除以及喉全部切除的患者需要借助学习或手术，重新掌握说话的能力。

第一，练习食道发音。喉部切除时会切除声带。术后，患者可以练习，运用食道和胃的共鸣，发出声音。操作时，需将空气吞入食道和胃，然后利用打嗝的方式将空气挤压出来，利用食道和咽部产生振动而发出声音。这个方法是最经济的发音方法，不用进一步手术，无创伤，也不用辅助工具。但其最终效果因人而异。有些人掌握得好，说话时和普通人没什么区别。有的人掌握不好，可能就不能正常发声。

第二，电子喉。这是一个外置的器械，利用电流震动颈部的空气，形成声源。说话的时候，患者只需将电子喉的设备放在颈部适当的位置，启动开关，配合舌部动作。

电子喉的音调较单一，就像电影里面机器人说话一样。有些患者接受不了。

第三，发音重建术，又称食管气管发音。医生需要通过手术，在气管食管之间“打造”一个发音管，空气通过这里，进入食管或下咽腔，冲击黏膜而发出声音。若是做了全喉切除，还需要在发音管上装一个发音钮，替代喉，起到震动发音的功能。

发音管重建失败的结果，就是发不出音来，对术后康复没有影响。患者要学会用这个东西发音。即每次说话前，要堵住气管，这样气流冲过发音管，就能说出话。相比之下，安装电子喉比较方便，不用按住气管发音。

第一是用喉的残留黏膜、皮肤、肌肉，缝起来，形成一个环形，里面有一条缝隙，空气从这个细缝进入。

但如果手术要切除会厌，我们就不主张做喉黏膜的发音管了。因为没有了会咽遮盖，饭、水误流入喉，造成误吸，患者很不舒服。目前这种发音管术式用得少了。

第二种是在气管后壁与食管前壁之间打一个小孔，插入一根发音通气管。通气管一端是一个单向的活瓣。说话时，气体只能通过发音管进入口腔而发音，食物不能通过发音管流入气管。这样就避免了误咽及呛咳，减少肺部感染的几率。这是如今发音重建的主要方法。

置入的通气管理论上也是终身的。这可以在喉癌手术当中做，也可以术后恢复一段时间再做。通常情况下，在喉癌手术中完成置入，效果比较好。但怕感染，影响手术的成功率。如果发音管置入后发生感染，就需要取出。

发音重建的过程很简单，但也有其难点。关键是要防止误吸。如果手术保留会厌，一般不会误吸。如果没有，发音重建要做在靠近舌根的位置，加一个盖子，能盖住发音管，避免误吸。

发音管比较长，从气管到舌骨有七八厘米。如果管子太细，术后做了放化疗，管子就可能闭死，发音效果不好。我们观察发现，如果手术保留环状软骨，可以支撑住发音管，就不会闭死。换角度来看，环状软骨切掉后，发音管可能达不到理想效果。

从发音重建的康复角度看，发音管最好在放疗结束后再做，此时要观察颈部疤痕，若疤痕太硬，就不做发音管了。

此外，放置发音管后，有人长疤痕、长肉芽，有的放不住、容易掉出来。若掉下来，可以再次缝合。

能不能手术的一个主要指标，在于颈动脉是否被侵犯。如果喉癌局部切除术后，复发局限在食管和喉气管，没有侵犯动脉，可以再次手术，做全喉切除。若肿块侵犯了动脉，手术难度就大了。

已经做过发音重建，术后复发还可以重建。需要指出的是，复发会破坏第一次重建的部分。且复发后，修复要用胸大肌、皮瓣等，可能无法再做发音钮，需要换一种方式。

目前，我每周一上午在上海市第一人民医院北部，每周四上午在松江新院，都有特需门诊。

上海市第一人民医院耳鼻喉科发展较全面，细分了耳科组、鼻科组、咽喉头颈组、辅助检查室。其中，咽喉头颈组实力较强，喉癌、下咽癌治疗，及相关术后发音和喉部重建是我们的特色。很多在其他医院手术、无法保留喉功能的患者，在我们医院都可以做到功能保留。

在发音方面，我们也擅长一些特殊疾病，如男声女调、女声男调、一侧声带麻痹、双侧重建，我们都可以做声音恢复。

喉癌和下咽癌患者要在我院入院治疗，大概要等一个月左右。但要分季节、分院区。相对来说，南部等的时间长，超过一个月；北部相对好一点，一周到十天左右。

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