系统性红斑狼疮鼻疽奴卡菌肾周脓肿一例

患者女40岁， 2013年6月8日，患者因无明显诱因出现左侧腰腹部持续性肿胀不适，伴全身乏力、恶心、厌食，无发热，就诊于我院门诊。行CT检查后报告左肾异常密度灶，门诊以左侧肾周脓肿收住泌尿外科。（图1）12年前该患者被诊断为系统性红斑狼疮，长期接受激素治疗，病情稳定。患者于 6 月 9 日 B 超引导下行肾周穿刺引流术，引流出脓性分泌物 800ml，送病原学培养，留置引流管持续引流，并经验使用特治星及奥硝唑抗感染治疗。6 月 12 日患者体温升高，最高达 39℃，血色素、血小板明显下降，PCT 升高（表 1），6 月 13 日行左肾周筋膜切开术，引流出脓液约 1000 毫升。术中出现低血压，呼吸困难，给予气管插管，转 ICU 病房治疗。

因为 6 月 13日脓液涂片怀疑奴卡菌，病情危重，建议ICU 医生选择亚胺培南经验性治疗。6 月14 日，患者呼吸功能好转，拔除气管插管，间断脓腔冲洗。培养结果证实鼻疽奴卡菌感染后，继续予以亚胺培南抗感染治疗。在 SICU经过 5天的抗感染治疗，患者病情趋于平稳，无发热，PCT 呈下降趋势，于 6 月 19 日转入普通病房进一步治疗。2013 年 6 月 27 日，患者好转出院。

鼻疽奴卡菌1888 年首次从牛的皮疽病中分离，是牛奴卡菌病典型的致病菌。可引起人的局部及全身播散性感染，包括肺部感染、脑脓肿、皮肤软组织感染及菌血症。免疫力低下的患者或接受免疫抑制剂治疗的患者容易感染此菌，如：长期使用激素治疗的患者、恶性疾病的患者、HIV 患者及器官或骨髓移植的患者。

奴卡菌的鉴定：目前，奴卡菌的实验室鉴定仍然是一个挑战，国内多数的实验室仍然采用传统的鉴定方法，通过显微镜检查、细菌生长后的菌落形态及生化反应的方法进行奴卡菌的鉴定，而这些方法是不够的，很难准确的鉴定此菌。目前，有条件的实验室是通过分子诊断方法，根据细菌 16sRNA基因序列进行鉴定，该方法快速、准确、重复性好。

自从上个世纪40年代，磺胺一直是作为治疗奴卡菌感染的选择药物，鼻疽奴卡菌的耐药性更高，其对多数的-内酰胺类药物耐药，还有对磺胺耐药。对阿米卡星、亚胺培南、磺胺及喹诺酮类敏感，目前，在没有体外药敏试验的情况下，经验性抗感染治疗常常推荐联合的抗生素治疗方案。但是，仅凭抗生素治疗奴卡菌感染，患者的病死率仍很高，特别是神经系统感染的患者及播散性感染的患者，而外科手术引流对于治疗奴卡菌感染是非常重要的。

总之，由于奴卡菌的侵袭性、播散性、对抗生素的耐药性以及这个细菌的临床及实验室诊断较为困难等特点，常常引起患者预后不良。而准确快速的病原学诊断及早期有效的临床治疗，可降低患者的病死率及经济负担。