巨大胎儿

发病机制：

1.遗传因素 有一系列过程参与胎儿的生长和发育，包括：器官分化、体重增加和机体功能完善。胎儿生长(包括细胞生长、分化和蛋白合成)的细胞水平过程至今尚未完全阐明。通常情况下，单胎妊娠在36周以后，双胎妊娠在30周以后胎儿生长速度减慢。在早孕期和中孕期，不同胎儿的体重大致相似。至晚孕期，遗传因素和环境因素(包括母亲营养和胎盘因素)共同对胎儿的生长和发育起调节作用。对单卵双胎的研究显示，遗传因素对胎儿体重的影响较大，单卵双胎的两个胎儿体重有显著的相关性。种族和胎儿性别等通过遗传影响胎儿体重，其中足月产男婴较女婴重150～200g。母亲较父亲能更多通过遗传影响胎儿体重。

2.激素、生长因子

(1)胰岛素：是调节胎儿生长发育的重要激素。由于孕妇胰岛素不能通过胎盘，胎儿胰岛素均来自胎儿体内。对胎猴和胎鼠注射胰岛素可使其体重增加10%～25%，对胎羊和胎鼠输注葡萄糖可使其体重增加10%～20%。但对胎猪和胎羊应用胰岛素未证明可增加其体重。在人类，有报道显示胎儿胰岛发育不良可导致胎儿生长受限(FGR)，胎儿生长迟缓始于妊娠30～32周。对胎羊切除胰腺可导致胎羊体重生长减少40%～50%，应用胰岛素替代治疗可使胎羊生长正常。受孕妇胰岛素调节，孕妇的血糖水平处于较窄的变化范围，故通过胎盘达到胎儿体内的血糖水平相对稳定。尽管在孕8～10周的胎儿体内即可检出胰岛素，但直到妊娠20周时胎儿体内的胰岛素才对血糖变化起调节作用。胎儿体内胰岛素对血糖的调节作用受胎儿血糖水平影响，慢性胎儿高血糖可增加胎儿分泌胰岛素量和胎儿胰腺β细胞的敏感性。对胎儿胰岛素受体的研究显示，至妊娠19～25周，胎儿组织胰岛素受体水平达到最高，之后，胎儿组织对胰岛素的亲和力也进一步提高。

(2)胰岛素样生长因子(IGF)：存在于胎盘和胎儿体内，研究较多的IGF包括IGF-1和IGF-2。IGF-1能促使营养物质通过胎盘达到胎儿，并促进胎儿生长发育。母亲在饥饿时胎儿IGF-1水平下降，给胎儿输注葡萄糖或胰岛素可使IGF-1恢复正常。给晚孕期胎羊输注IGF-1可增加胎羊头臀径，并促进其器官的生长和发育。IGF-2可影响胎盘生长，IGF-2通过影响胎盘影响胎儿的生长和发育。IGF-2基因缺失的裸鼠同时存在胎盘生长迟缓和胎鼠生长受限。

胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)与其他生长抑制因子通过对抗IGF，调节胎儿的生长和发育。至今至少发现了6种IGFBP，这些IGFBP与IGF-1、IGF-2和胰岛素结合调节胎儿的生长和发育。其中IGFBP-3结合80%的IGF，其余的IGFBP结合约19%的IGF，仅有少于1%的IGF处于游离状态。已经从人类多处组织中检出与IGF有高度亲和力的细胞表面受体，其中IGF受体的结构与胰岛素受体相似，其可与IGF-1、IGF-2和胰岛素结合。IGF-2受体与IGF-2有高度亲和力。

(3)瘦素：在调节孕妇和胎儿体重过程中有一定的作用。Shaarawy(1999)等发现孕妇血清瘦素水平与孕妇肥胖和大于胎龄儿发生相关。高云等(2000)证明脐血瘦素水平与胎儿体重呈正相关。

(4)其他激素：生长激素对出生后婴儿的生长和发育起重要作用，但其在胎儿出生前对胎儿生长发育的影响较小。例如，无脑胎儿的生长激素水平较正常减少80%，但患病胎儿的体重无明显减少。在动物研究中，切除垂体或对动物断头并未影响胎儿生长率。

甲状腺素对胎儿生长调节的作用较小。对甲状腺毒素症胎儿进行观察，尽管其甲状腺素产生增加，但并未发现胎儿生长率增加，甚至发现存在可疑胎儿生长受限。肾上腺皮质激素对胎儿成熟(特别是肺和肠成熟)过程起重要作用。

3.环境因素 孕妇营养不良可影响胎儿生长发育。孕妇慢性病影响胎盘灌注可导致胎儿生长受限。某些代谢异常或毒素(如孕妇苯丙酮尿症、Graves病、酗酒等)也可影响胎儿生长。胎儿从胎盘获取适当营养可使胎儿遗传学生长潜能得以充分发挥。

并发症：分娩困难是巨大胎儿主要的并发症。由于胎儿体积的增大，胎头和胎肩是分娩困难的主要部位。由于难产率明显增高，带来母儿的一系列并发症。

1.头盆不称 由于巨大胎儿的胎头较大，造成孕妇的骨盆相对狭窄，头盆不称的发生率增加。在胎头双顶径较大者，直至临产后胎头始终不入盆，若胎头搁置在骨盆入口平面以上，称为骑跨征阳性，表现为第一产程延长；若双顶径相对小于胸腹径，胎头下降受阻，易发生第二产程延长。由于产程延长易导致继发性宫缩乏力；同时巨大胎儿的子宫容积较大，子宫肌纤维的张力较高，肌纤维的过度牵拉，易发生原发性宫缩乏力；宫缩乏力反过来又导致胎位异常、产程延长、产后宫缩乏力、软产道裂伤、产后出血等并发症增加。由于难产率升高，剖宫产和阴道手术产(产钳、吸引器)的发生率增加。在落后地区若不及时处理，可以发生子宫破裂；在城市中可因预防难产而使巨大胎儿的剖宫产率增加。

2.肩难产 巨大胎儿经阴道分娩者，肩难产的发病率增加，特别是糖尿病的巨大胎儿。Rouse等报道非糖尿病妊娠的新生儿出生体重＜4000g者，肩难产的发病率为1%以下，出生体重在4000g以上，4500g以下者，肩难产的发生率约为7%；出生体重＞4500g者，肩难产的发生率为15%。但是，在妊娠期糖尿病患者中，三组的肩难产的发生率分别为1.2%、14%和50%。

肩难产若处理不当，或时间延迟，可以发生严重的并发症，甚至危及生命，如新生儿窒息、胎粪吸入综合征以及各种产伤。头部损伤可有头皮血肿、颅内出血、面神经瘫痪、臂丛神经损伤、锁骨骨折、肱骨骨折等，甚至发生膈神经损伤。

3.新生儿疾病 由于妊娠期糖尿病的患者易发生巨大胎儿，因此，糖尿病的胎儿或新生儿的并发症均可发生在巨大胎儿。

妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病孕妇的胎儿因长期的高血糖环境，其胰腺的分泌功能亢进，分娩后若不及时补充能量，新生儿易发生低血糖，严重者危及新生儿的生命或不可逆的脑损伤。由于高浓度的胰岛素可降低3-磷酸甘油和双氧丙酮的浓度，从而抑制磷脂的合成，易发生新生儿呼吸窘迫征。另外，低钙血症、高胆红素血症、红细胞增多症等发病率在巨大胎儿中增加。

治疗：

1.孕期处理 巨大胎儿的妊娠期处理原则是积极控制胎儿体重，预防巨大胎儿的发生，及时诊断。肥胖、过期妊娠、以往有巨大胎儿史者，以及分娩期产程延长、胎头下降受阻等均提示有巨大胎儿的发生率增高，同时，孕期常规检查宫底高度和腹围，并行四步检查，参考超声检查的胎儿径线，估计胎儿大小，及时诊断巨大胎儿。

若估计胎儿偏大，有巨大胎儿的可能，或以往有巨大胎儿的病史者，应于妊娠晚期排除妊娠期糖尿病。对于妊娠期糖尿病者要积极控制血糖，必要时予以胰岛素治疗，控制胎儿的体重增长。不管是否存在妊娠期糖尿病，有巨大胎儿的孕妇均要进行营养咨询，合理调节膳食结构，每天摄入的总能量以8790～9210kJ(2100～2200kcal)为宜，适当降低脂肪的摄入量。同时适当的运动可以降低巨大胎儿的发病率。

2.分娩期处理

(1)分娩方式的选择：由于巨大胎儿易发生头位难产和肩难产，因此，巨大胎儿的剖宫产率高。但并不是所有的巨大胎儿均需要选择性剖宫产手术。1999年Rouse等把超声估计巨大胎儿者行选择性剖宫产术与常规产科处理比较，结果表明从医学和经济学的角度考虑，对于非糖尿病的孕妇，选择性剖宫产是不合理的；但对于妊娠期糖尿病并发巨大胎儿的孕妇，可以考虑选择性剖宫产。1998年Conway等提出：妊娠期糖尿病的胎儿估计体重＞4250g者行选择性剖宫产，肩难产的发病率从2.4%下降到1.1%。妊娠期糖尿病患者，新生儿出生体重大于4000g者，肩难产的发病率为14%；而非糖尿病新生儿的出生体重＞4500g时，肩难产的发病率才达15%。因此，在妊娠期糖尿病孕妇中，估计胎儿体重＞4000g时，或非糖尿病胎儿的估计体重＞4500g时，可考虑选择性剖宫产术。

(2)阴道分娩的处理估计胎儿体重在4500g以上者，不主张阴道分娩。胎儿体重在4000g～4500g，若产道条件较好，且孕妇有自产的意愿，可进行阴道试产。临产后，要仔细观察产程，认真绘制产程图，防止宫缩乏力、头盆不称等产程异常。由于胎头较大，因此产程进展较缓慢。若出现头盆不称，或产程延长，可放松剖宫产指征。若宫口开全，第二产程延长，胎先露在＋2以下，可行产钳助产。胎头分娩后注意肩难产如发生应及时处理(肩难产处理见以后部分)。

由于产程进展缓慢，往往出现继发性宫缩乏力，产后宫缩乏力可导致产后出血。巨大胎儿发生产后出血的另一原因是巨大胎儿经阴道分娩者易导致产道损伤，使产后出血的发病率升高。因此，巨大胎儿经阴道分娩者，一定要仔细观察出血的量，防止产后出血的发生。

3.肩难产的处理 胎儿在胎头娩出后，前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规的助产方法不能娩出胎儿，称为肩难产。根据定义，肩难产缺乏客观地指标。Spong等提出通过记录胎头娩出到整个胎儿娩出之间的时间来诊断肩难产。在正常情况下，从胎头娩出到胎体娩出的平均时间为24s；肩难产的情况下，平均时间为79s。60s是诊断肩难产的分界点，当胎头娩出后，60s内胎儿尚未完全娩出，诊断为肩难产。

提示有肩难产可能的因素为：①巨大胎儿，肩难产的发病率与胎儿体重成正比，非糖尿病孕妇的胎儿体重＞4500g者，糖尿病孕妇的胎儿体重＞4000g者，肩难产的发生率急剧升高；②B超测定胎儿胸径大于胎儿双顶径1.3cm，胸围大于头围6cm或肩围大于头围4.8cm时，有肩难产的可能；③巨大胎儿合并产程图减速期延长或第二产程大于1h，肩难产率由10%上升到35%，故将巨大胎儿如有第二产程延长可作为肩难产的预示信号；④困难的阴道助产，阻力较大，或宫口开全后胎头双顶径仍滞留在中骨盆平面；⑤上次妊娠有肩难产史者，再次妊娠时发生巨大胎儿的机会增加；⑥其他，孕妇肥胖、过期妊娠、多产等均是肩难产的高危因素。

当发生肩难产时，多无思想准备，必须镇定，通常采取以下步骤：

(1)一般处理：发出紧急求援信号，通知上级医师、麻醉医师、儿科医师到场，同时先试行牵引，忌用暴力；若膀胱充盈，立刻导尿；若经产妇分娩胎头时未行会阴切开者，行会阴侧切术。

(2)屈大腿法(MeRobert法)：让产妇双腿极度屈曲，贴近腹部，双手抱膝，减少骨盆倾斜度，使腰骶部前凸变直，骶骨位置相对后移，骶尾关节稍宽松，嵌顿耻骨联合上方的前肩自然松解，同时适当力量向下牵引胎头而娩出胎儿前肩。

(3)压前肩法：助手在产妇耻骨联合上方触到胎儿前肩部位并向后下加压，同时助产者牵引胎儿，二者相互配合，持续加压与牵引，注意不要用暴力。

(4)旋肩法：1943年Wood首先提出旋肩法，当后肩入盆时，助产者以食指合中指伸入阴道紧贴胎儿后肩的胸侧，将后肩向侧上方旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩旋转至前肩的位置时娩出，该手法称为Wood手法，但该方法使肩关节外展，肩径增加。Rubin等建议在旋肩时将手指放在后肩的背侧或前肩的背侧，这样可使肩径缩小，该方法称为Rubin手法，或反Wood手法。

(5)四肢手法(Gaskin all-four maneuver)：1976年Gaskin首先介绍该方法，产妇的手和膝部着地(不同于胸膝位)，83%的肩难产获得成功。82例中68例在下一阵宫缩时顺利分娩。从诊断肩难产到分娩成功之间的时间为1～6min，平均为2.3min。其中50%胎儿的体重＞4000g，21%的胎儿体重＞4500g。可能的原因有：通过改变产妇的体位，由于胎儿的重力的作用使胎儿的前肩解除嵌顿；改变体位的过程中，胎儿的体位发生改变，相当于内倒转；手膝体位扩大了骨盆的径线。1998年Brunet等提出，处理肩难产的过程中，在McRobert，压前肩法和Wood法均失败后，可考虑选择该法。当产妇局部麻醉之后，可以考虑首选本法。

(6)牵引后臂法：助产者的手顺着骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿的后肩及后上肩，再将胎肩旋至斜径上，牵引胎头，使前肩入盆后即可娩出胎儿。当上肢嵌顿于骨盆时从阴道内牵引较困难，且易骨折，因此，动作一定要轻柔，忌用暴力。

(7)断锁骨法：以上手法均失败后，可剪断胎儿锁骨，娩出胎儿后缝合软组织，锁骨能自愈。

(8)Zavanelli方法：该方法由Zavanelli提出，1985年Sandberg重作介绍，但学者们对此评价不一。将以娩出的胎头回纳入阴道，并行剖宫产。第一步是将胎头回复成枕前位或枕后位，将胎头缓缓纳入阴道，并行剖宫产。在回纳的过程中需要应用宫缩抑制剂、吸氧，若在肩难产后3～4min内回纳，胎儿的预后较好。当Zavanelli方法失败后，为了抢救胎儿的生命，可以行耻骨联合分离术经引导分娩。

4.新生儿处理 对于妊娠期糖尿病或合并糖尿病患者，应预防新生儿呼吸窘迫征。必要时行羊膜腔穿刺，抽羊水行胎肺成熟度检查，同时羊膜腔内注射地塞米松。新生儿一旦出现呼吸窘迫征，及时应用肺表面活性物质治疗。

巨大胎儿出生后防止低血糖出现，要求早期喂奶，出生后2～3h开始喂糖水，2次后喂奶。出现低血糖的症状时应及时输注葡萄糖，剂量不宜过大，应以10%的葡萄糖液缓注，每天总量60～100mg/kg。

对低血钙者可给予10%葡萄糖酸钙1～2ml/kg，加等量的25%的葡萄糖液，静脉滴注，以后钙口服。高胆红素血症者可用光疗。见图2。

预后：巨大胎儿的孕妇常并存其他疾病，如糖尿病等，对母婴均具有较大的危险性。巨大胎儿在通过产道时会遇到困难，故常需手术助产。若并发肩难产困难更大，如果处理不当，可发生子宫破裂、软产道损伤等。且剖宫产率明显升高。母体产后常因分娩时盆底组织过度伸展或撕裂，易致子宫脱垂、阴道前后壁膨出、产后出血、产后感染等。胎儿常发生窒息、颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤、甚至死亡。若为GDM-MS，新生儿易出现低血糖、低血钙、低血镁及高胆红素血症、红细胞增多症等代谢紊乱。由于高胰岛素血症可抑制胎儿肺表面活性物质的合成，且分娩后母血糖供应中断致新生儿低血糖、儿茶酚胺含量增加、脑钠素缩血管反应减弱与低氧血症，故GDM-MS易发生新生儿肺透明膜病。胎儿受高胰岛素血症刺激也易致新生儿肥大性心肌病。

预防：

1.糖尿病筛查 由于巨大儿与妊娠糖尿病有密切关系，有必要对所有孕妇在妊娠24～28周时进行糖尿病筛查，对诊断的妊娠糖尿病及糖耐量异常孕妇及时、正确处理。

2.孕妇营养指导 日本很重视孕产妇的围生期保健，通过对孕妇进行营养咨询和指导，开展孕期保健操和适当体力活动，其巨大胎儿的发生率呈下降趋势(表2)。

沈艳辉等(2000)的研究显示，若分娩前将高体重、理想体重和低体重组的孕期增重分别控制在3～9kg、9～15kg、12～18kg时，巨大胎儿发生率可明显降低。