关于幼儿喂食困难的临床研究

关于幼儿喂食困难的临床研究:一套切实可行的方案

在日常生活中以及在儿童保健门诊常常会遇到一些喂食困难的小孩，最近查阅了一篇有参考价值的文章与大家一同分享。

此文出自《中国儿童保健杂志》2010 年07 月第18 卷第7 期

关于幼儿喂食困难的临床研究:一套切实可行的方案

Benny Kerzner , BSc , MBBCh , FCP

(Department of Gast roenterology , Hepatology , and Nut rition , Children′s National Medical Center , Washington , DC 20010)

关键词: 喂食困难; 幼儿; 喂食行为

有20 %～60 %的家长说他们的幼儿吃饭情况不理想,即太挑食、吃得太少,无法进一步尝试更复杂的食物,或吃“垃圾食品”[123 ] 。不管这些担忧是否属实,家长们经常采取各种措施,包括加压或强制以改进这一状况[ 4 ] 。然而,这种措施反而会导致负面

结果,特别是强迫手段会大大损害亲子关系[526 ] 。

这种不安是情有可原的。严重的病理问题可能会表现为喂食困难,潜在原因大多很容易发现,但对于乳糜泻这样的病症就较难察觉。因此,儿科医生需要有一套良好的方案以评估患儿,这包括查找指示严重疾病的危险信号。同时,对器质性疾病的过度关注,或轻描淡写地表示“无需担心”都会使很多家庭失望,导致家长们更加忧心忡忡并加剧喂食的困难。有证据表明行为性的喂养不善与发育不良很有关系,这与其说是与食物摄入不足有关,倒不如说是与亲子间的冲突有关[7 ] 。

特别针对喂食困难的详细方案在重要儿科著作中很少见,这篇文章提供了一套实践指南,可以帮助儿科医生筛查器质性疾病,并为幼儿的喂食困难问题提供全面的建设性意见。喂食困难儿童,就是带有潜在疾病的儿童和其他许多具有轻重不等的功能性喂食障碍的儿童。在运用这套方案(见图1) 的时候,鼓励儿科医生查找指示器质性疾病的危险信号,辨别那些特定的行为和环境因素以帮助划分喂食困难的类型,从而采取不同的治疗手段。由于儿童们在接受喂食的时候经常带有一种以上的行为问题,这个临床指南主要关注的是需要引起注意的行为而并非特殊的诊断方法。

1 诊断及治疗潜在疾病

既然拒食可能是某些潜在疾病的反映,器质性原因就必须考虑。典型的提示上消化道疾病的进食行为是:婴儿欣然抱起奶瓶,但抿了几口以后,就往后仰显出疼痛的样子,哭闹并终止进食。危险信号还包括吞咽困难和吞咽疼痛,这表明有胃食管反流性食道炎、嗜酸细胞性食管炎,以及偶尔的感染或毒性损伤。如果儿童有长期咳嗽、胸闷现象或反复发作的肺炎,儿科医生应想到会产生严重的吞咽功能失调,这种情况在发育缺陷和神经性疾病如脑性麻痹的患儿中最常见。厌食症也可能是其他虚弱症的反映,所以体重下降、不明原因的发热、关节痛、口腔溃疡和便血必须查明,同时一些慢性疾病如乳糜泻、甲状腺疾病和大肠炎的家族史也要查明。在某些情况下,高度可疑的指征和恰当的试验可以防止误诊。这样的实例包括变态反应性肠病、乳糜泻和所谓的静息性反流。

如果身体测量的数据表明儿童长得不健壮而又没有明显可接受的理由(如潜在的先天异常,出生时为小于胎龄儿或严重早产,由中位双亲身高或生长迟缓的家族史引起的体质因素) ,那么,临床研究就必须进入食物这一环节了。食物是否充足? 母子之间的关系是否融洽? 有无吞咽困难、消化不良、吸收不良,或有无证据显示由系统损伤引起的营养同化障碍(如神经系统、心、肺、肾、肝疾病或代谢性、内分泌性疾病) ?

确认了疾病并加以治疗将会解决许多小儿的喂食困难问题。但对有些儿童,这个问题很顽固,即使去除了根本原因仍无济于事。对于这些儿童以及大部分没有潜在疾病的儿童,就需要把注意力集中在某些有问题的喂食行为上,这样才能奏效。

2 获取喂食操作方面的更多细节

除了搞清幼儿饮食的种类和数量外,还需要研究三方面的问题。其一,这个幼儿在喂食困难方面有怎样的特殊行为? 有无饥饿表现,如果没有,这是否反映了幼儿太容易分心或正好相反———因内向而表情淡漠? 是否害怕进食,如食物来了就哭或表现出疼痛? 其二,家长的反应如何? 家长是否表现出害怕或更糟糕的生气? 他们有无强迫幼儿进食? 他们是否延长了就餐时间或允许两餐之间吃零食? 其三,进食的环境是怎样的? 幼儿是否坐在高脚椅上被喂食? 电视是否开着? 父母们是否为幼儿做过正确的进食示范? 掌握了这些信息,儿科医生就能确定哪

3 常见的喂食困难类型和治疗建议

3. 1 缺乏食欲胃口差是喂食困难的常见现象,这有各种原因。描述了缺乏食欲导致喂食困难的四种情况:1) 被误以为缺乏食欲的正常幼儿;2) 对进食缺乏兴趣的精力旺盛的幼儿;3) 对进食缺乏兴趣的精神不振的幼儿; 4) 器质性疾病引起食欲缺乏的经幼儿。

被误以为缺乏食欲的正常幼儿。身体正常但身材矮小的幼儿,往往胃口也小,尽管这与他的身材和营养需求是相当的[8 ] 。这些幼儿面临的威胁是父母的担忧从而导致强迫喂食。这种担忧可能是由于父母对幼儿生长的期望值过高,而不符合幼儿的实际情况,这类幼儿的身材可能处于正态分布的25 %以下,但基于双亲身高其生长状况又是令人满意的。过度焦虑的父母采用强迫方式反而会对幼儿产生负面影响。

治疗方法应该注重教育父母和其他抚养人,对幼儿的喂养、生长和营养抱有恰当的期望值。例如,告诉他们基本的喂食原则。见表1 。强调坚持遵守这些原则的重要性,这意味着要根据个人情况进行喂养。如果父母因害怕营养不良或生长发育不良而

强迫喂食,可以给他们提供营养补充剂以减轻这种不必要的焦虑。

对进食缺乏兴趣的精力旺盛的幼儿。有些喂食困难的幼儿看上去胃口很小,很容易吃饱,吃饭时容易分心。I Chatoor 等[ 6 ] 很详细地描述了这类幼儿,并有证据表明他们构成了一个独特的群体,她称之为“小儿厌食症”,这些幼儿有各种不自觉的表现[ 9 ] 。拒食往往发生在开始改用调羹和自己吃饭时,幼儿年龄在6 个月到3 岁之间。这类幼儿警觉、活泼、好奇心强,对环境的兴趣大于对食物的兴趣。父母因此会很着急,他们会给他吃零食,这种做法将更加抑制食欲,导致父母会强迫幼儿进食甚至打幼儿。最终,如果喂食困难问题得不到解决,这类幼儿尽管没有潜在疾病但也长不好。

治疗时应该设法增加饥饿感来刺激食欲,使幼儿在随后的进食中得到满足。喂食原则应该注重每餐的安排以培养饥饿感和食欲,例如:1) 保证一日三餐和午后小吃;2) 幼儿必须在食物上来后15 min 内开始吃饭,每顿饭必须在20 min 内结束;3) 如果在规定时间内幼儿还没有开始吃饭或没有吃完,食物必须拿走;4) 不要试图给幼儿吃零食或喝果汁,每餐间只能喝水 。

同时建议家长在喂食期间尽量减少分心的情况,用“时间到”的命令来代替突然的中断干扰。对于小小的过错,可以别转脸去冷处理,直到幼儿的行为基本达到要求为止。如果有必要,当幼儿在屋里抛掷食物时,可以用“时间到”的方式停止喂食,不要引诱他继续吃饭,要消灭不良的习惯。

为了扭转生长的停滞状态,要选择高热量食物并提供均衡营养,每盎司食物中要含30 kCal 路里热量。赛庚啶可能是短期有效的食欲刺激剂[10 ] ,尽管还需做随机试验。最后,家长和其他家庭成员要配合默契、相互支持,以确保喂食方法的一贯性。

对进食缺乏兴趣的精神不振的幼儿。这类幼儿表情淡漠,看上去对食物缺乏兴趣。他们之所以缺乏食欲,部分是由于性情内向,他们与抚养人之间的微笑、咿呀和目光接触不易被察觉。他们会有明显的体重下降和营养不良,这本身也会进一步导致厌食。对于这类喂食问题, I Chatoor 等[6 ] 描述为“沟通障碍”,因为母婴之间交流存在问题。往往这种情况的发生源于社会经济状况、母亲的精神神经疾病或甚至于儿童的神经性疾病。在治疗方面,这些孩子对于一个热情而有经验的喂养者往往会作出积极反应。例如,营造积极的喂食环境对一个住院病人起到了很好的效果[11 ] 。

器质性疾病引起食欲缺乏的幼儿。前面已讨论过,针对食欲不良,有必要逐一排除器质性疾病因素。一旦找到原因,任何潜在疾病都必须及时治疗,同时解决那些因器质性问题引起的特殊的喂食障碍。

3. 2 过分挑食过分挑食的幼儿总是拒绝某些带有特殊口味、质地、气味或外形的食物,这种行为远远不止于对新食物正常的抵触(即新事物恐惧症) ,而是一种根深蒂固的顽抗。而且,这类幼儿常有感觉障碍(如对噪声特别敏感,或总感觉手里有脏东西或脚底有沙子) 。挑食会限制某些重要营养素的摄入,特别是维生素、铁和锌。过分挑食的幼儿还可能无法发展新的进食技能,甚至只能吃软质食品。特殊的饮食行为会导致无法与家人或同伴相处。IChatoor 等[6 ] 详细描述了这种感觉障碍引起的喂食问题,她称这种情况为“感觉性厌食症”。她推测,总

有一天研究会表明生理失调2特别是味蕾的改变是这一问题的根源。

治疗时需要克服这种逆反心理,可以有计划地引进新的食物,每次一样,采用以下原则:1) 给最少量;2) 让儿童不断接触这样食物(10～15 次) ,最好首先出现在家长的餐盘里;3) 将食物放在可以拿到的地方,而不要主动端过去。幼儿往往更喜欢尝试那些处于控制之下的新食物,如果被要求吃某样食物,他们会倾向于说不;4) I Chatoor 等[ 6 ] 建议父母们在吃这样食物的时候要显得很愉悦,但先不要把食物递给幼儿,直到幼儿的恐惧感减少并表现出了对它的兴趣,才能这样做;5) 如果吃了以后噎住或呕吐,就撤走这样食物,并换上幼儿较喜欢的食物;6)将极少量新食物与幼儿喜欢的食物混在一起,然后逐渐增加前者的比例;7) 父母应该对幼儿的进食情况保持平和与放松的心态。

3. 3 干扰喂食的哭闹(疝气) 不管是什么原因引起哭闹,一旦发作,这些婴儿显然都无法平静下来。过度哭闹破坏了喂食过程,而且,具有讽刺意味的是,这促使母亲喂得更勤,害怕幼儿挨饿又加剧了哭闹。这个问题通常开始于出生后第一周,而宝宝根据标准判断是健康的。在严重的情况下,婴儿的体重会停止增长。为了使宝宝平静下来,鼓励父母在光线昏暗、无噪声干扰的房间里喂食。婴儿应被舒适地包裹着,有可能的话,采取袋鼠式的紧贴着的喂养方式。热水澡有助于打破哭闹的周期。建议母亲适当休息和调节情绪,父亲承担一些喂养和护理的责任。儿科医生还要查找引起哭闹的原因和解决方法(例如便秘、食物过敏) 。胃食管反流是经常会使人怀疑的,但很少有证据显示这一点。

3. 4 对于喂食的过度或无理恐惧这些幼儿通过哭闹、拱起身子或紧闭双唇来拒绝喂食。通常他们的口部有过创伤经历,如窒息或口部插管。I Cha2toor 等[ 6 ] 指出这些幼儿患有“创伤后喂食障碍”。特别严重的是完全拒绝经口喂食,这种情况与极度的食欲抑制有关,因为这些孩子不断接受胃部或空肠插管的喂食。当完全清醒时,这类婴儿是拒绝喂食的,不过,当他们将要睡着时可能会接受奶瓶喂食。

害怕喂食的婴儿必须首先接受针对潜在疾病或疼痛不适的治疗,其他治疗原则包括:1) 对于这种情况不要过于敏感,在幼儿处于半睡半醒的放松状态时喂食,当患儿醒了看见食物就紧张时,避免喂食;2) 如果幼儿害怕奶瓶,就给他换带吸嘴的杯子或调羹;3) 一定不要吓唬或强迫喂食;4) 依赖插管的幼儿可能会得益于各种针对喂食障碍的治疗方法,这些方法是为逐步停止肠道插管的幼儿而设计的,可以用来增强口部运动机能。

3. 5 实践指南的意义这里提供的实践指南,有助于儿科医生系统、有序、高效地全面检查幼儿喂食中存在的问题,它还有助于儿科医生避免因忽视家长的担忧而加剧喂食问题的可能性。