多发性骨髓瘤并发梗阻性黄疸内镜治疗二例并文献复习

图1 腹部CT示肝门部占位，肝内胆管扩张 图2 胆道金属支架置入术后，肝门部占位消失

例1 患者男，52岁。患者2006年9月因双膝关节疼痛经骨穿等检查诊断为多发性骨髓瘤，化疗后达完全缓解；2007年1月行同胞全相合干细胞移植术（女供男）；2008年7月患者发现左侧小腿一无痛性肿块，手术切除，术后病理提示浆母细胞瘤，放疗后好转；2009年9月骨穿提示复发，予干扰素、反应停维持治疗。2010年10月因发现全身皮肤黄染1周余入院。

实验室检查：总胆红素184mol／L，直接胆红素118mol／L；腹部CT检查提示肝门部占位（图1）。考虑患者多发性骨髓瘤并梗阻性黄疸，行ERCP，见肝门部胆管恶性占位，置入金属支架。术后患者胆红素明显下降。

于全麻下行腹腔探查：腹腔无腹水，肝脾、肠管及网膜未见明显异常；沿胃小弯侧离断肝胃韧带，发现肝门部有一肿块，约7cm5 cm4cm，质软，表面血供丰富；由胃后壁进入，切取胰腺头部上缘肿块。术后病理提示浆母细胞瘤，行万珂+地塞米松+反应停方案化疗。

2个月后复查，腹部CT示胆道支架置人术后，肝门部占位消失（图2）。患者于2011年5月黄疸复发，再次行ERCP置入胆道金属支架，目前血液科门诊化疗。

例2 患者女，64岁。2006年11月因腰酸、乏力伴泡沫尿在我院诊断为多发性骨髓瘤IgG型Ⅲ期A组；2007年10月出现右手指活动不利至今。2009年3月发现右颈部肿块，超声显示肿大淋巴结，活检病理结果为浆细胞瘤，行万珂+地塞米松+反应停方案化疗。2011年11年2月因皮肤巩膜黄染1周入院。

实验室检查：血小板32109/L，总胆红素119.3mol/L，直接胆红素90．8mol/L，PT 20.4s，APTT 78.7 s。腹部超声示：肝内胆管扩张，胆囊积液，胆汁稠厚，胆总管扩张，后腹膜多发性实质性占位。患者一般状态不佳，化疗禁忌，遂转至我科行ERCP治疗。ERCP术中见乳头肿大呈蜡肠状，开口细小，切开刀不能插入，遂行针状刀预切开，切口处渗血，反复用1：10 000的肾上腺素冲洗后进入胆总管，造影提示胆总管中下段线性狭窄，考虑多发性骨髓瘤伴胆道侵犯，遂置人金属支架1根。患者黄疸消退好转出院，但3个月后黄疸复发，再次行ERCP置人塑料支架2根，目前血液科门诊维持化疗。

讨论 多发性骨髓瘤为恶性浆细胞增生性疾病中最常见的一种，临床上突出的表现是高血钙、肾脏损害、贫血和骨骼破坏，发生肝功能损害不常见，但实际上肝脏组织学异常在多发性骨髓瘤患者中高达26％～46％。Perez-Soler等对128例多发性骨髓瘤患者进行肝脏组织学检查，发现21例有肝脏组织学异常。多发性骨髓瘤所致的肝脏损害多由于淀粉样物质在肝脏沉积，淀粉样变性在多发性骨髓瘤的发生率约10％。

肾脏是多发性骨髓瘤患者淀粉样变性发生较早且最常见的受累器官，肝脏是除肾脏外最常见的受累器官，但如不伴有肾脏淀粉样变，肝功能受影响的程度是极微小的。多发性骨髓瘤患者黄疸罕见，导致黄疸的原因常为非梗阻性，多为药物、肝脏淀粉样物质沉积等引起，阻塞性黄疸罕有报道。1994年Terada等首次从组织学上揭示多发性骨髓瘤导致阻塞性黄疸的原因为M蛋白轻链沉积于肝内外胆管系统，造成胆管狭窄而引起阻塞性黄疸。另外也有因胰腺淀粉样物质沉积，胰头肿大压迫胆管造成梗阻性黄疽的报道。

ERCP诊断和治疗多发性骨髓瘤并发梗阻性黄疸罕有报道，Alnusair等首次报道了ERCP治疗16例造血干细胞移植术后并发胆胰疾病的患者，没有一例患者因ERCP而死亡。本组2例患者均为多发性骨髓瘤并发梗阻性黄疸，经ERCP诊断和治疗后好转。

（1）注意患者的凝血功能及血小板情况，在血小板低于50109／L时应避免行括约肌切开术，可用乳头扩张术替代。Alnusair等报道的病例中2例患者血小板在（20-30）109/L，不能纠正，行括约肌切开术，1例并发出血。本组例2患者行胆道括约肌预切开术后表面渗血明显，虽经内镜下治疗后无明显出血也无术后的再出血，但风险较大。

（2）胆道支架的选择：一般认为，对于生存期大于6个月的恶性胆道梗阻患者，应该选择金属支架。例1患者黄疸原因考虑是浆细胞形成的肿块压迫胆总管，故选择金属支架，黄疸改善后经正规化疗，肝门部肿块消失，最终患者黄疸全部消退，此时选用塑料支架行胆道引流似乎更合适；而例2患者黄疸是浆细胞侵犯胆总管所致，我们置入金属支架，但3个月后即发生堵塞，考虑肿瘤堵塞网眼，遂置入塑料支架。

因此，对于多发性骨髓瘤合并黄疸的患者，我们认为选用塑料支架进行引流，再辅以正规的化疗，观察患者黄疸情况，择期取出支架或更换支架，性价比更高。

综上所述，多发性骨髓瘤可能并发梗阻性黄疸，阻塞的原因多种多样，ERCP是治疗多发性骨髓瘤并梗阻性黄疸的有效手段，在引流策略的选择上还需要进一步探讨。