急性心功能不全的临床诊治

急性心功能不全的临床诊治

董金凤 (鸡西市城子河中心医院 黑龙江鸡西 158170)

【中图分类号】R369 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085(2009)06-0249-02

急性心功能不全是指急性心脏病变引起的心输出量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。可见于急性广泛心肌梗死、急性心肌炎、严重或急进型高血压、急性或严重瓣膜损害、心脏外科术后，严重快速性或缓慢性心律失常、慢性心力衰竭基础上快速或大量输液等因严重的心肌损害或突然 加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心力衰竭急剧恶化。急性心功能不全的主要临床表现为急性肺水肿或心源性休克。

诊断依据

1.临床表现

(1)急性左心衰竭 突然出现明显气急、高度呼吸困难、胸闷、咳嗽、大量出汗、烦躁不安、极度焦虑或有恐惧感、咯出大量白色或粉红色泡沫样血痰.有时痰量很多，可从口腔和鼻涌出。最后病人出现神志模糊，可因休克或窒息死亡。体征：呼吸频率加快，常30次/分；面色苍白或出现口唇发绀；被迫坐起不能平卧位，常呈端坐位；心界常常扩大，心脏听诊心率加快，常120次/分，可闻及舒张期奔马律，心尖部第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进。奔马律出现同时常伴有交替脉；肺水肿早期因已存在小支气管痉挛与黏膜充血，可闻及痉挛性哮鸣音，到后期则在全肺可听到广泛性湿啰音和粗啰音；血压开始正常，随着病情加重，血压下降，脉搏细弱。

(2)急性右心衰竭 起病急骤，有气急，窒息和濒死感，随之出现心输小量减少、组织缺氧的症状，包括冷汗、神志障碍、烦躁不安、发绀和休克，体征：肢体湿冷、脉细数、血压低或不能测得；颈静脉充盈、怒张、肝肿大并有压痛；呼吸浅速，常取端坐位，两肺呼吸音粗，常伴有哮鸣音；听诊可及奔马律，肺动脉区第心音亢进、分裂，并常有响亮的收缩期杂音；心浊音界向左下扩大，三尖瓣区出现收缩期杂音。

2.辅助检查

(1)急性左心衰竭

1)X线胸片：左心房或左心室心影增大；支气管和血管影增粗或模糊，肺野呈大片云雾状阴影，不透明性增加，两肺门附近及肺中野阴影范围和密度均有增加，呈扇形自肺门伸向周围肺野，而肺尖及肺底部尚可保持原有的清晰度。

肺间质水肿所致KerleyB线。

2)心电图：常呈窦性心动过速和快速性异位心律失常改变(心房颤动，心房扑动)，或窦性静止、严重窦房传导阻滞、高度房室传导阻滞。

3)血气分析：表现为低氧血症、呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒。

(2)急性右心衰竭

1)X线胸片：区域性肺野透亮度增加，肺血管纹理减少或消失；肺动脉影增粗，远端则变纤细或突然终止；心影增大、肺动脉段突出、奇静脉和上腔静脉扩大。

2)心电图：由于急性右心室扩张所致，持续时间短，多数在3日内恢复。

表现为电轴右偏，I导联S波增宽加深，S-T段压低，T波直立或双相，第Ⅲ导联`出现波和倒置的T波，呈SIQⅢTⅢ波形。右心室心肌梗死表现为STV3-V5的R波抬高，常合并下后壁心肌梗死改变。

3)血气分析：88％的病人可立即出现低氧血症(PaO280 mmHg)。

4)凝血谱：D-二聚体增高，提示有血栓性栓塞。

诊断标准

1.急性左心衰竭 根据引起急性左心衰竭的病因(如大面积的急性心肌梗死、风湿性心脏瓣膜病，严重高血压、急性暴发性病毒性心肌炎、大量心包积液等)和诱因(感染、快速输液、电解质紊乱等)，导致突然出现气急、胸闷，严重呼吸困难和大量出汗等临床症状及相应的体征，实验室检查可以做出诊断。

2.急性右心衰竭 急性右心衰竭病因最常见的是大块或广泛的肺动脉栓塞使肺动脉突然大部分阻塞，引起右心室急剧扩张和急性右心衰竭等，肺栓塞的栓子来源主要是血栓，亦可能是脂肪栓、瘤栓、菌栓、气栓或羊水栓。临床表现为突然出现气急、窒息和濒死感等临床症状及相应的体征，实验室检查可以做出诊断，必要时做肺动脉CTa、选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描以明确诊断。

鉴别诊断

1.急性左心衰竭的鉴别诊断

(1)急性肺源性心脏病 有长期卧床、下肢静脉曲张、分娩等形成静脉血栓或其他栓子的因素，有右心衰竭的症状和体征，X线胸片示肺动脉段不同程度的突出，右心房室增大。

(2)成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 发病时有呼吸困难、发绀和肺部湿啰音，一般有引起急性肺损伤的疾病，发病很快，低氧血症呈进行性加重，普通吸氧治疗无效或效果差。心脏检查无奔马律，心界扩大和心脏器质性杂音，常合并多器官衰竭。

(3)支气管哮喘 常有反复哮喘发作史和过敏史，老年人多见，冬春季发病率高，咳嗽、咯痰。心脏检查正常。

(4)气胸 部分病人有明确的病因，如用力、提重和咳嗽等情况，突然感胸闷，随即气急、干咳、胸痛常随呼吸加重，但有时可很快消失，而气急持续存在。体检发现局部呼吸音减弱、叩诊过清音或鼓音及语音传导下降。胸部X线摄片可确诊。

2.急性右心衰竭的鉴别诊断

(1)心包填塞 常有引起心包填塞的原发病表现或诱因，体检发现心浊音界明显增大，心音遥远，无奔马律，有奇脉。超声心动图显示心包积液。

(2)急性心肌梗死 临床表现为胸骨后持续性胸痛，一般超过半小时，心电图和血清心肌酶谱测定出现较特异的改变，X线胸片示肺瘀血或肺水肿。

自然病史及预后

急性心功能不全是指由于某种因素，使心脏在短时间内发生心肌收缩力明显减低，或心室负荷过重，导致的急性心排血量减低和体循环或肺循环压力突然增高的临床表现、急性心功能不全时机体往往尚未建立代偿机制.，急性心功能不全发病率高，是临床常见的综合征，如不能及时诊断和有效治疗，死亡率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿，预后不良、治疗原则治疗原发疾病或去除致病原因；消除诱发或加重因素；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。

治疗

1.镇静 吗啡3-5mg加入输液中或缓慢静脉注射，可使病人迅速镇静。该药尚有动静脉扩张作用，能迅速减轻心脏前后负荷，使血循环中儿茶酚胺水平下降，有助于急性肺水肿的迅速缓解。老年慢阻肺病人慎用。5-30分钟后可再重复用药。

2.吸氧 高流量吸氧，每分钟可至6-8L，湿化瓶内加入75％酒精，可有助于消除泡沫样痰，明显改善通气。若伴有明显呼吸性酸中毒或经一般吸氧后动脉氧分压仍50mmHg时应进行人工正向通气，PEEP治疗和面罩连续气道正压(CPAP)。

3.快速利尿 襻利尿剂呋塞米20~40mg静脉注射，2-5分钟开始利尿， 0.5~1.5小时达高峰，并有血管扩张作用。急性心衰时本药可快速发挥治疗效果。大量利尿后应注意纠正低钾、低钠、低氯及低钾低氯碱中毒。

4.血管扩张剂 适用于各种急性左心衰或肺水肿的治疗。严重高血压所致急性左心衰竭常用硝酸甘油，或选用硝普钠、乌拉地尔，注意维持血压正常。

5.强心剂 近期(4周内)未用过洋地黄者可静脉注射毛花苷C(西地兰)。若伴有快速房扑、房颤，应用毛花苷C旨在控制快速心室反应。可用0.4-0.6mg静脉注射以迅速控制快速心室率，无效时4-6小时可重复0.1-0.4mg，以使心率控制在每分钟70-100次。

6.氨茶碱 0.25g加于50％葡萄糖20~40ml中缓慢静脉注射，可减轻支气管痉挛，同时强心利尿，对控制急性肺水肿有效。

7.甲泼尼龙(甲基强的松龙) 静脉注射，可缓解支气管痉挛、增加肾小球滤过率并有助于维持血压及逆转病情。各种病因的急性心衰在纠正或好转之后均宜在常规强心利尿基础上加用ACEI维持治疗，并考虑加用小剂量选择性受体阻滞剂。

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