无症状心肌缺血的治疗及预后

老年人无症状性心肌缺血(SMI)是指有心肌缺血的客观证据而无心绞痛及其有关症状。SMI相当多见，普通人群发生率为2.5%～10%；冠心病患者中高达60%～80%，其中心绞痛者占75%(有症状仅占25%)，不稳定性心绞痛占90%，急性心肌梗死占20%～30%，陈旧性心肌梗死中SMI是有症状的4.7倍，老年人SMI的发生率比中青年人高，部分与高龄、心肌梗死、糖尿病等原因损害疼痛警报系统有关。

对无症状性心肌缺血的治疗要树立心肌缺血总负荷的概念，只要有心肌缺血，无论有无症状，均应积极治疗，目的在于消除心肌缺血而不是限于环节症状。治疗措施可从减少心肌耗氧和解除冠脉痉挛两方面加以考虑。

1、控制易患因素有效的控制糖尿病、高血压病、高血凝状态及高脂血症，戒烟酒、合理饮食，对防治是至关重要的。

2、抗心肌缺血药物治疗心绞痛的各种药物对无症状性心肌缺血都有效。受体阻滞剂对心肌耗氧增加（发作前心律增快和血压升高）所致的无症状性心肌缺血最有效。尤其是控制午前发病者疗效更突出。扩血管剂对冠脉痉挛所致者有较小的效果。在钙拮抗剂中，硝苯地平因作用时候短和增加心律，疗效交叉，多用比尔硫卓和氨氯地平。硝酸盐类对无症状性心肌缺血很有效但易发生耐受性，主张用硝酸盐类不过夜，以保证数小时的无硝酸盐类的间歇期。由于老年人无症状性心肌缺血在夜间发作也有一定的频数，可以白天用硝酸盐类，晚间用钙拮抗剂。若页心肌耗氧增加和冠脉痉挛所致的缓和性心肌缺血者应联合用药，如氨氯地平和阿替洛尔合用的疗效明显优于单独用药。无症状性心肌缺血高峰多发生于晨后数小时内，短效制剂应在病人沉醒后立即服用。长效制剂应在晚上临睡前使用，有利于控制无症状性心肌缺血的发作。

3、介入手术治疗药物疗效欠佳者应行冠脉造影，了解病变程度和范围，以便选择冠脉搭桥术，冠脉形成术或其他介入方法治疗。

无症状性心肌缺血预后与心绞痛相同，无症状性心肌缺血由于无自觉症状，不能得到及时识别和治疗，往往导致严重的后果。随访研究表明，普通人群患无症状性心肌缺血后急性梗死发生率为15.7％22.8％，心性死亡为5.8％8.1％，而无无症状性心肌缺血组分别为2.7％2.9％和0.8％2％，无症状性心肌缺血发生急性心肌梗死和心性死亡的相对危险度分别是5.7和4.1。心肌梗死后发生无症状性心肌缺血的1年病死率为27％而心肌梗死后无无症状性心肌缺血者金占2.1％，不稳定性心绞痛伴无症状性心肌缺血者心肌梗死发生率为16％，须行冠脉搭桥者占27％，而无无症状性心肌缺血者分别为3％和9％。这些事实说明，无论何种人群的无症状性心肌缺血预后都比无无症状性心肌缺血者差，应及时诊断和积极治疗。