推荐无家可归者的结核病患病率

讨论

本项无家可归者结核病患病率、丙肝病毒和HIV 感染率的系统综述和meta 分析评估了43 项研究中的59 736 例个体。无家可归者的这三种传染病中，丙肝病毒感染率最高，结核病患病率最低。各研究之间显著的异质性提示，要为服务规划和公共卫生措施提供信息，需要开展本地研究。

本研究结果的主要意义在于，感染的诊断和治疗应纳入无家可归者的服务规划和发展中，进一步强调了社区传染风险的重要性。英国国立卫生和临床规范研究院颁布的2012 年临床指南[67] 指出，在结核病患病率 ≥ 0.25% 的无家可归者中，结核的筛查和治疗可节约成本[20 000 英镑（32 000美元）] / 质量调整生命年。本项系统综述的17 项研究中有15 项患病（感染）率高于该界值，提示无家可归者应进行普查。结核病患病率可能更高，

因为胸片（纳入的17 项研究中至少有12 项研究采用胸片）无法检出亚临床状态的结核病，胸片只是用于出现临床症状的来就诊的患者[68]。相反，丙肝病毒的实际感染率可能低于本研究结果，因为阳性血清也可能提示是既往感染。但既往感染和活动性感染都可能有传染性[69]，因此都有公共卫生风险。

本研究的异质性分析带来几个可能至关重要的发现。结核病患病率若采用胸片诊断法则显著高于其他诊断方法，该发现可能是由于痰检法的敏感性低于胸片法[68]。无家可归者的结核病患病率与普通人群的结核病患病率呈正相关，但丙肝病毒和HIV 感染中未见此关联。从公共卫生的角度来看，该结果可能至关重要，因为它提示，普通人群中降低丙肝病毒和HIV 感染率的措施可能无法降低无家可归者的感染率。早先研究和美国研究中的HIV 感染率显著高于近期研究和其他国家的研究。所有三种感染的实质性异质性提示，采用汇总估值时必须慎重，同时强调，在调查时需要仔细描述样本和诊断方法。然而对丙肝病毒和HIV 感染，本研究的敏感性分析显示，整体结果与仅纳入验血诊断法研究时无实质性差异。本研究未检验的一些特征可能与异性相关，例如无家可归的持续时间或开始无家可归的年龄，未来研究中的样本描述应更详细。

既往有关无家可归者的传染病的综述包括2001 年叙述性的综述[12] 和2011 年美国丙肝病毒感染的系统综述[30]，后者报道的感染率高于本综述，因为该研究的无家可归人群经过挑选——例如丙肝合并HIV 感染或其他内科疾病以及药物滥用者。本研究的纳入标准未限定国家。除了4 项研究以外，其余研究都是欧洲或美国开展的，这说明低、中收入国家需要进一步研究（这些国家中有一部分将迅速城市化）。本项系统综述纳入的43项研究中，仅有8 项包含一种以上的本研究调查的传染病的感染率估值。由于初始的检索范围未检出众多相关研究，加之本研究更专注于对公共卫生影响或许最大的感染，因此未纳入其他感染，这是本研究的重要局限性。据报道，无家可归者的甲型和乙型肝炎病毒、白喉和流感感染率也很高[12]。另外，Raoult 等[12] 的叙述性综述显示，患病率与足病和皮肤感染相关——例如疥疮、体虱和虱子传播的感染。今后研究应评估其他传染病，尤其是这些调查成本很低时。

另一局限性在于本项系统综述基于横断面设计，因此无法引出因果关联。但若干已纳入的研究报告了危险因素信息，注射**的作用应进一步评估。我们未检出任何纵向研究，纵向研究在实施上很困难，但对未来研究非常重要，因为纵向研究肯定能提供传染病的发病信息，尤其是危险因素和媒介。

美国的患病（感染）率比值提示，无家可归者中结核更多见，至少是普通人群的46 倍；丙肝病毒感染率升高约4 倍。HIV 感染率比值也有升高， 但程度不同。这些比值与感染率数据相反，丙肝病毒的绝对感染率通常最高。比感染率比值更直接的比较是采用与估算无家可归者样本中感染率同样的抽样法、诊断法和访谈员来确定普通人群样本的感染率；我们仅检出1 项此类研究[36]。

无家可归者的感染率可与该地区其他高危人群进行比较——例如囚犯。拘禁人员的患病率和死亡率升高，尤其是传染病[70]，有针对性地干预可产生实质性的公共卫生效应[71]。无家可归者的平均结核病患病率高于囚犯，据报道，囚犯的结核病上报率介于每十万人0 ~ 1167 例[72] ；丙肝病毒感染率也同样高，14 个国家的血清阳性研究显示，囚犯的丙肝病毒抗体阳性率介于2% ~ 58%，通常介于30% ~ 40% [73]。高收入国家中，囚犯的HIV 感染率估值介于0% ~ 7.5%，2007~2008 年美国囚犯感染率为1.5% [70,74]。低、中收入国家囚犯的比较数据很少[75]。

许多人交替处于入狱与无家可归状态[76]，提示这些估值有可观的重叠。英国国立卫生和临床规范研究院的2012 年指南[67] 建议，这些边缘人群必要时应同步筛查结核、丙肝病毒和HIV，应协助患者解决筛查和治疗的障碍，例如交通、住房、营养和移民状况[67]。

结核筛查应采取主动式病例查找——即不应只限于来就诊的有症状者，边缘人群的就诊比普通人群少且晚[67]。其他推荐措施包括注射器和针头交换项目、避孕套免费发放和治疗相关感染（特别是疥疮[77]、体虱[78] 和虱子[60] 传播的感染）[79]。大城市应考虑每年开展一次突击干预[60]、不依从风险所致的特定感染进行住院治疗和急救中心[12]。在任何可能的情况下，筛查应遵循最佳实践指南，结核诊断应依据胸片和唾液分析[80]，丙肝病毒[69]和HIV 感染[81] 的诊断应进行血液检测。除了这些针对性措施，减少无家可归者在整个社会的健康决定因素中面临的不平等有望成为部分国家应对感染的更为广泛的公共卫生策略的组成部分[82]。其他基于人群的方法可能包括住房政策[83] 和平等的就医权[84]。