教你学会识别焦虑和抑郁症

焦虑抑郁：有无简单的诊断方法

河北省清河县坝营中心卫生院孙先绪医生： 能否介绍一下焦虑抑郁症的诊断方法？并希望在诊断上多讲些简单明了的具体方法，最好有表格。

王希林：焦虑症是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，常常伴有头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、口干、尿频、尿急、出汗、震颤和运动性不安等。焦虑并非实际威胁所引起，其紧张程度与现实情况很不相称。焦虑症的主要临床表现为焦虑的情绪体验，自主神经功能失调以及运动性不安。临床上常见的有急性焦虑和慢性焦虑两种。

1. 急性焦虑，即惊恐发作。这是一种突如其来的惊恐体验，表现为严重的窒息感、濒死感和精神失控感。发作不限于任何特定情境，具有不可预测性。患者好像濒临末日，惊恐万状，有些患者反复去看急诊。惊恐发作时伴有严重的自主神经功能失调，还可有非真实感、出冷汗、腹痛、全身发抖、全身瘫软等症状。一般起病急速，终止也迅速，一次发作持续约十分钟；也有的患者时间长些，但均可自行缓解。诊断惊恐障碍对病程的要求：一个月内至少有3次发作，或首次发作后患者对下一次发作的担心（预期焦虑）持续一个月。

2. 慢性焦虑，又称广泛性焦虑。患者经常或持续感到紧张和不安，做事时心烦意乱，没有耐心，与人交往时紧张，日常生活中的小事常引起患者担忧，即使休息时也可能坐卧不宁，担心飞来横祸。患者有时也能意识到紧张担忧是过分的，但难以克制这种情绪。常存在自主神经功能紊乱的症状，同时可有运动性不安的症状，包括坐立不安、搓手顿足、肢体颤抖、肌肉紧张性疼痛等。病程为慢性，症状波动可受应激因素影响。

焦虑症需要与躯体疾病伴发的焦虑症状相鉴别。躯体疾病伴发的焦虑症状可见于急性心肌梗死、冠心病、心律失常、高血压、甲状腺机能亢进等。必须熟悉这些疾病特有的症状和体征，必要时进行有关疾病的特殊检查。

抑郁症是一种常见的心境障碍，可由多种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，患者低落的情绪与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝。有些患者可表现出明显的焦虑和激越。抑郁症的核心症状包括心情低落、兴趣减少或愉快感缺乏、动力不足或易疲劳。

情绪低落是抑郁症的最重要症状。绝大多数抑郁症患者会出现兴趣减退及愉快感缺乏，患者常常无法从日常生活及活动中获得乐趣，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。

乏力或疲劳感也是抑郁症患者十分常见的症状。患者感到难以完成日常工作和生活中的基本任务，以至于日常活动明显减少。抑郁症患者的疲乏感通过休息或睡眠并不能消除，也无法经疗养或食补而恢复精力和体力。

此外，抑郁障碍的患者常主诉“脑子反应变慢”，感觉注意力集中困难、记忆力下降、工作或学习效率明显降低。也有些患者伴有明显的焦虑症状。患者常伴有一些躯体症状，如睡眠障碍、食欲下降、体重减轻、性欲减退等。也可出现一些非特异性的躯体症状，如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱症状。

典型的抑郁症状持续两周以上方可考虑下诊断。目前，临床广泛应用的各种心理测查量表只能用于了解患者是否存在抑郁或焦虑症状，以及症状的严重程度，不能用于疾病学诊断。

广东省佛山市顺德区容桂镇桂州社区卫生服务中心黎宝玲医生：我社区常碰到抑郁焦虑症如何规范治疗的问题，希望专家予以解答。

王希林： 焦虑症治疗方法： 1.心理治疗：放松疗法不论对广泛性焦虑还是对惊恐发作均有益，认知行为治疗也常用于焦虑症患者。2.药物治疗：苯二氮类药物是临床上广泛使用的抗焦虑药物，丁螺环酮和某些抗抑郁剂也较常用于焦虑症的治疗。

抑郁症治疗方法：抑郁症为高复发性疾病，目前提倡全程治疗，即急性期治疗、恢复期治疗和维持期治疗三期。单次发作的抑郁症，有一半以上的患者会有第二次发作，因此常需维持治疗以防止复发。抗抑郁剂是治疗抑郁症的主要药物，能有效解除抑郁情绪及伴随的焦虑、紧张和躯体症状。根据国外抑郁障碍药物治疗规则，急性期推荐使用新型抗抑郁药，如SSRIs、SNRIs、NaSSAs等类药物。根据我国目前临床用药情况调查，传统的TCAs类药如阿米替林、氯米帕明、马普替林等，在不少地区仍作为治疗抑郁症的主要药物。新型药与传统药的区别主要在于不良反应，前者不良反应较轻，但同时价格也较昂贵。

除药物治疗外心理治疗也很重要。对抑郁障碍患者的心理治疗可减轻和缓解心理应激因素对抑郁症状的影响，减轻疾病带来的心理负担，提高治疗依从性，矫正负性认知，最大限度地使患者获得心理社会功能和职业功能的康复。

在心血管疾病门诊患者中，心理问题发生率为15%～30%；在住院患者中发生率更高，尤其是因心脏急症住院的患者，双心疾病的发生率可达60％～75％。但是，这类患者大多被漏诊误诊，造成过度检查。

心理与心脏两手抓两手都要硬

北京大学人民医院心脏中心刘梅颜

思想重视

心血管疾病和精神心理问题是我国普遍存在的社会问题，二者共患使得疾病的临床表现不典型，极易影响临床正确决策。尤其是心血管疾病患者中的抑郁问题，在过去的25年内证据逐渐增多。抑郁是冠心病患者常见的并发疾病，它具有多种危害，会提高冠心病的发病危险和死亡风险。自2008年后，美国及加拿大等国家的心脏病学会指出，对于心血管病患者应该常规进行抑郁筛查。

除临床常见的典型抑郁症和焦虑症外，很多心脏病患者心理疾患的相关症状并不典型，这部分共病患者治疗效果较差，心血管事件的发生率明显增高。同时，此类患者更容易发生不良医学行为，如依从性更差，更难戒烟和更难坚持锻炼等。因此，临床上对他们单纯治疗心血管疾病很难奏效，需要临床医生及时准确识别，进行心理方面的干预。

存在心理问题的心血管疾病患者多见于：1.重复检查却无器质性心脏病证据。2.患者有心脏病，心电图、心脏超声显示轻度异常，但精神压力很重，感觉自己患有不治之症，惶惶不可终日。3.有创性检查和手术后并发精神心理障碍，患者的心血管疾病诊断明确，经冠状动脉介入治疗或是搭桥血运重建，客观证据显示患者躯体功能恢复良好，但临床症状频繁发作。

筛查要点

2008年美国心脏病学会就冠心病合并抑郁问题发布临床处理建议，指出对于冠心病患者应该常规进行抑郁筛查，可从采用简便可行的PHQ-2开始。

通过问两个问题了解患者的情绪：在过去的两周内，您是否常觉得难过，没有兴趣做事情？是否觉得悲观、绝望？

完全没有为0分，仅在少数的几天内有为1分，超过一半的时间有为2分，几乎天天有为3分。总评分0～6分。如果患者评分≥3分，显示抑郁症的敏感性为83%，特异性为92%；0分可以除外抑郁。如果患者评分在3分以上，推荐继续应用PHQ-9进行测评。

PHQ-9会帮助进一步判断抑郁症诊断是否能够成立，以及病情的严重程度，以决定后续治疗方案。

对于已经筛查出来的抑郁问题是否需要治疗还不确定，但抗抑郁治疗和心理治疗是安全有效的，能够提高患者的生活质量，并能减轻患者抑郁症状，从而提高其对原有心脏病治疗的依从性。

药物治疗

对于心脏病合并抑郁焦虑问题的患者，是否需要精神心理药物进行干预性治疗一直处在热议中。到目前为止，有安全性方面证据的是5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs，尤其是舍曲林。SADHART研究是针对急性冠脉综合征合并抑郁患者的干预研究，样本量为369例，用舍曲林干预的治疗组较对照组在16周后安全性相近，治疗组致命性心血管事件较低（15%VS 22%），但未达到统计学差异。

单纯心理治疗和药物治疗之间的差别正在研究中。一项冠心病强化康复治疗研究显示，发生心肌梗死后被诊断为抑郁症的患者中，24%接受了抗抑郁药物治疗，其中301例应用SSRI，145例应用其他抗抑郁药物。随访29个月，SSRI治疗组死亡和心梗的发生率下降43%。

尽管SSRIs类药对于心血管系统的毒副作用更小，安全性较三环类药物高，但由于从肝脏P450酶代谢，与某些药物存在相互作用，在老年人中应用需从小剂量开始。老年人肝肾代谢减慢，合并用药较多，比年轻人更易发生不良反应。还应注意到该类药起效慢，一般两周开始有效，部分病人因感到服药后乏力、恶心、头晕而放弃治疗。

在大部分时候，SSRIs应作为首选，根据患者病情酌情选择具体方案。在药物显效前的6～8周，可应用苯二氮类药物，如劳拉西泮、阿普唑仑和氯硝西泮控制症状。这些药物显效快，但只能用于短期治疗（6～8周）。长期应用可出现步态不稳、记忆力受损，对并发的抑郁症状无效，容易产生生理和心理依赖。

专家建议

对于心血管疾病患者要常规关注情绪及心理，不管是处于疾病的早期、中期还是晚期，都应建立简单筛查机制，如采用PHQ-2量表。对“双心”疾病患者及时干预治疗，有助于改善心血管疾病的预后。

对于筛查阳性的患者应考虑，该患者现有的抑郁或焦虑状态可能持续时间、需要采取的治疗方式，以及如何随访和后续的治疗计划。

对于抗抑郁药物治疗的患者应检测有效性和安全性。