中毒严重的症状起因

甲醇作为一种工业溶剂和化工原料被广泛运用，近年来有人研究将其作为汽车能源。甲醇略有乙醇的气味和味道，是一种有毒的挥发性液体。有关甲醇中毒的报道国外较多，近年来国内也多次发生生活性群体中毒。1998年春节期间，有人用甲醇兑制成假酒批量销售。祸及山西部分地区，致使数百人中毒，数十人死亡，发生了震惊中外的126甲醇中毒事件。本文对甲醇中毒几个问题进行综述。

中毒途径及机理

甲醇可以通过消化道、呼吸道、皮肤吸收侵入机体引起中毒。国内外报道甲醇中毒绝大多数为误服用甲醇兑制的酒或饮料通过消化吸收所致，职业性接触甲醇通过呼吸道和皮肤吸收所致中毒较生活性中毒要少得多。126甲醇中毒事件中仅1例因用假酒擦拭伤口致中毒，其余皆为误服经消化道吸收中毒。

究其原因，经呼吸道和皮肤中毒极少是因为如要达到中毒量，甲醇蒸气浓度需40000ppm（500g/m3），⑴而在这种条件下由于甲醇的臭味和对皮肤的刺激已经使人不能忍受。故而离开现场，或采取其它措施。绝大多数经消化道中毒是因为甲醇和乙醇的物理性质基本相似，而嗜酒者占人群相当比例，误服以甲醇代替乙醇兑制假酒或饮料中毒者也多。

甲醇在体内有明显的蓄积作用，代谢缓慢，大约需要一周以上。因为甲醇具有很强的亲水性，很快吸收进入血液和组织液。其分布程度与组织含水量成正比。以下各器官组织的敏感性依次递减：眼、脑灰质、胃肠道、肺、肾、肝、胰⑵。在中毒早期，甲醇经肾由尿中排出量高。有人认为未被氧化的甲醇80%由肺排出，30％由尿排出，部分由胃肠道粘膜排出⑶。多数文献记载认为甲醇在肝内代谢，在醇脱氢酶的作用下生成甲醛（比甲醇毒性大30倍），再在醛脱氢酶的作用下生成甲酸（比甲醇毒性大6倍）⑵。也有人认为甲醇代谢途径有3种，即肝混合功能氧化醇(MFO)、过氧化氢酶( Catalase)和醇脱氢酶(ADH)所催化的代谢。曲青山等用动物实验证实，甲醇的代谢是几种酶混合作用的结果⑷。又许多实验研究表明，在给予实验动物足量甲醇以后，体液中（包括眼房水、玻璃体）几乎不能测得甲醛⑸。因为甲醛在体内的半衰期大约为1分钟，很快转变成甲酸，而甲酸的排泄非常缓慢。还有实验证明甲醇染毒后不同时期，血中和尿中甲酸含量均显著升高，以48小时达最高水平。甲醇的氧化产物和细胞色素氧化酶的铁结合，可抑制细胞内的氧化过程，使体内乳酸和有机酸积累造成酸中毒。同时甲醇的氧化物甲酸的积累也是造成酸中毒的原因。另外，甲醇中毒致糖代谢紊乱、脂肪代谢增强，部分患者腹泻丢失碱性物质多也是酸中毒原因之一。

甲醇能溶于水并和眼球组织有特殊的亲和力，眼房水和玻璃体含水量达99 %以上，故中毒后眼球中甲醇含量很高。甲醇氧化为甲醛，再氧化成甲酸对视网膜的毒性作用比甲醇大，抑制了视网膜氧化磷酸化过程，使视网膜不能合成三磷酸腺苷，细胞发生退行性变。视神经及周围组织的初期反应是水肿，以后有视神经组织的变性。在视网膜上，神经节细胞先受影响，随后波及内核层到外核层，最后为杆体和锥体层变性⑸。故中毒者先有视觉模糊，严重者可致失明。一般认为甲醇中毒后，由于甲醇及其代谢产物使血循环紊乱及体内辅酶系统障碍，产生脑皮质细胞供氧不足，加上毒物的直接影响，使皮质细胞机能紊乱，造成有关的神经、精神症状的产生。甲醇中毒死亡病例的全身组织都有不同程度的退行性变。病理变化为脑水肿、脑膜出血、视神经和视网膜萎缩性病变、肺部水肿、充血、卡他性胃炎、肠炎、肝肾混浊肿胀、胰腺坏死等⑵。

多数文献认为甲醇5～10ml可致中毒，15ml可致失明，70～l00ml可致死，最小致死量为30ml⑹。临床观察，个体差异性比较大，有口服仅5ml而致死的报道，也有的人虽然口服甲醇量超过70～100ml，而出现的症状却不太重。也有人认为这与甲醇中杂有丙稀醇的含量有一定关系。（据报道甲醇中一般含0. 5%左右丙稀醇，丙稀醇的毒性比甲醇大150倍以上）⑶。

临床表现

甲醇中毒的潜伏期有的参考文献是数小时数日，有的是836小时，126甲醇中毒事件中观察201例，潜伏期最短1小时，最长达8天，平均36小时，836小时仅占64. 2%。潜伏期个体差异性较大，可能与年龄、性别、平素酒量、误服甲醇量、误服次数、误服液中含乙醇量、误服后是否又饮乙醇溶液等因素有关。

甲醇中毒的临床表现，一般以神经系统症状、酸中毒和弱视、失明为主。综合部分生活性群体中毒的报道，甲醇中毒后几乎全部会出现头痛、头晕、乏力；多数会出现醉酒状。半数以上会出现恶心、呕吐、上腹部不适或／和疼痛；个别会出现吐血或／和黑便。约半数会出现视物模糊。而出现黑蒙、闪光、色盲、视野缺损、失明的占少数。自觉呼吸困难、胸闷、胸蹩、胸痛约半数。四肢麻木或／和蹩胀、疼痛约1/51/3（由脑水肿引起）、意识模糊、嗜睡、烦躁、抽搐、甚至昏迷、休克、心肺功能衰竭，常可危及生命。少数人会出现心慌、少尿、尿闭等心肾受损症状。

应该注意的是，少数患者早期无明显症状，经过一段潜伏期，忽然发生呼吸困难、呼吸麻痹，必须提高警惕、迅速抢救。还有少数人一般经过尚可，无明显诱因会突然病情恶化，出现失明、血压下降、瞳孔散大、意识障碍等危重症状。个别病人会出现多脏器损害。个别病人视力好转后仍会反复。

甲醇中毒患者皆有不同程度的酸中度、电解质紊乱，血CO2CP下降、血pH值下降。大部分患者血K＋下降，近半数患者血Na＋和血Ca2＋下降。多数BUN增高。部分患者尿化验、蛋白、管型、红细胞阳性。部分患者大便潜血阳性。部分患者胰或肾损害可有血清淀粉酶增高。部分患者心脏受损，心电图表现有心肌劳损、早搏、心动过速或过缓。甲醇中毒患者早期血、尿中甲醇含量高。

诊断和鉴别诊断

根据有饮用甲醇勾兑的酒或饮料，或甲醇含量超标的酒类史，经过数小时到数日的潜伏期后，出现典型临床中毒症状和体征，结合实验室检查，综合分析并排除其它类似疾病即可作出急性甲醇中毒的诊断。可分为轻度中毒，中度中毒和重度中毒3级。

轻度中毒 具备以下任何一项者，可诊断为轻度中度：出现头痛、头晕、乏力、兴奋、失眠、步态不稳，肢体麻木。眼痛、视物模糊、闪光或雾感。轻度代谢性酸中毒。可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，一般在数日内可恢复。

中度中毒 具备以下任何一项者，可诊断为中度中毒：①有轻度意识障碍或精神病症状，轻度肢体运动障碍。可伴有明显的植物神经功能障碍。②出现明显的视力障碍，可伴有复视和幻视。检查有瞳孔扩大，光反射减弱，眼底可见视神经乳头充血、水肿，视网膜水肿。③明显的代谢性酸中毒。可伴有消化道出血，心、肺、肝、肾、胰腺等器官的轻度损害。

重度中毒 具备以下任何一项者，可诊断为重度中毒：①严重的意识障碍或癫痫样发作；明显的肢体运动障碍，吞咽困难，尿潴留或尿失禁。②严重视力障碍以至失明，检查可见瞳孔散大，光反射消失，视神经萎缩。③严重的代谢性酸中毒。可伴有心、肺、肝、肾、胰等器官的严重损害。

实验室检查包括饮用酒类甲醇含量超标测定数据。规定标准为不超过0. 04g/l00ml。

军事医学科学院高志贤等致力于酒中甲醇简易检测法研究⑻，潜心研制出具有简易、快速、实用等特点白酒快检仪。该快检仪首次建立了白酒中甲醇、杂醇油、砷、铅、氰化物、有机磷农药等简易的快速测定方法，30分钟就可以报出结果⑼，可望为临床确诊提供方便。国外认为当临床出现不能解释的阴离子间隙( aniongap，AG)时，通常考虑甲醇类物质中毒的诊断⑽。甲醇中毒有一定的潜伏期，患者就诊时多数不能主动提供饮酒病史，早期症状较轻，多被误诊为感冒、支气管炎、急性胃肠炎、乙醇中毒。重症病人会被误诊为美尼尔氏症、蛛网膜下腔出血、脑血管意外、格林巴利综合征、急性胸膜炎等。视力模糊、视力减退、失明患者有被误诊为视神经脊髓炎的报道⑾。经破损伤口中毒者有被误诊为炭疽病。以腹痛为主要症状有被误诊为胰腺炎、阑尾炎等。与上述疾病相鉴别，需要认真询问病史。此外，还应与其它食物和药物中毒相鉴别，如阿托品中毒、莨菪碱中毒、毒蕈中毒、鱼胆中毒，河豚鱼中毒，肉毒杆菌中毒等。甲醇中毒多为生活性群体中毒，如果某地区近期发现有相似临床症状者，应认真追询饮酒史，取样送检，对鉴别诊断具有重要价值。

治疗和转归

为阻止毒物吸收，误服甲醇溶液10小时内用2%4%碳酸氢钠溶液反复洗胃，口服20%甘露醇溶液清洁灌肠。为促进毒物排泄可用利尿剂如速尿、50%葡萄糖注射液等。甲醇及其氧化产物均溶于水，因而均可通过肾透析清除，国内外不少医院采用血液透析以清除有害的毒素，抢救了不少危重病例，但需要一定的设备。甲醇只有转变成甲醛和甲酸才具有活性，甲醇的代谢依赖乙醇脱氢酶，乙醇对酶的亲和力比甲醇大20倍⑽，这种酶底物竞争作用可防止甲醇的脱氢，减少由甲醇形成甲醛和甲酸，以利甲醇以原形排出。治疗可用静脉乙醇制剂（每小时5～10g静注）或10 %乙醇溶液300-500ml，3次／d静滴。也可以口服高度白酒，每次口服平素饮酒量1/3～1/2，因人而宜100150ml左右，3次／d。目前欧洲使用替代的方法，用4甲基吡唑以阻断乙醇脱氢酶的活性，从而达到与应用乙醇相同的目的⑽，国内尚未见有临床报道。有人认为甲醛和氨化合可生成乌洛托品（六甲撑四胺Hexamethyle_neteramine)而解毒⑴，因此提倡服用碳酸铵。从理论上讲，叶酸在体内还原为四氢叶酸，作为一碳基因的传递体，可加速甲酸代谢成水和C02。实验证明甲醇中毒的动物叶酸后血中甲酸水平比对照组明显低⑿，故可用于临床解毒治疗。

临床观察，中度和重度中毒患者会出现血管痉挛、血流阻力增强，血压增高、四肢厥冷等症状。异博定为钙通道阻断剂，能阻上Ca2＋跨膜进入血管平滑肌细胞内引起平滑肌松弛，使血管痉挛缓解、阻力下降、血流量增加，对脑、心和眼作用更明显，它能调节眼底微循环。有实验提示异博定对眼底损伤有明显的保护作用⑵。因此，严重中毒时早期合并给异博定或其它钙通道阻断剂对保护眼睛具有一定作用。高压氧仓可改善缺血缺氧，对视力恢复有明显作用，可以考虑使用。甲醇中毒可引起程度不同的酸中毒，故应大量应用碱性药，临床上多用5%碳酸氢钠溶液静滴，一直到尿呈碱性(pH7.5)，并维持此水平。机体在中毒状态下抵抗力下降，可能也容易引起细菌感染，需要用抗生素进行治疗。

甲醇中毒可引起多脏器损害，早期要应用甲氰眯胍以预防和治疗应激性胃溃疡；应用肝泰乐等以保护肝脏；遮光以保护眼睛；当然大剂量的激素、维生素C、能量合剂和营养神经的药物如细胞色素C、ATP、CoA、VB1、VB6、VB12等是必不可少的。呼吸困难要吸氧，必要时作气管插管或作气管切开，同时给呼吸兴奋剂如洛贝林、可拉明、回苏灵等。有出血症状的给止血药。血压下降的给升压药。昏迷的给纳络酮，脑水肿的给降颅压药如20%甘露醇等。另外，还可以用中医中药辅助治疗，早期可用瓜蒂催吐、用番泻叶导泻、用甘草绿豆汤加葛根、白茅根解毒并利尿。为延缓视力减退还可用淡竹叶、银花、连翘、密蒙花、谷精草、夜明砂、草决明、菊花等。还有一些利尿、止血、解毒、通经活络的药，如茯苓、山栀子、云南白药、紫花地丁、七叶一枝花、丹参等可对症加减。针刺睛明、攒竹、太阳、风池、阳白、光明等穴也可以用以辅助治疗眼损害患者。

早期纠正酸中毒对防止眼部损害有利，但严重眼部损害者，即使进行合理的及时治疗，仍有1/4左右的患者可遗留视力障碍。遗留视力障碍者大都不能完全恢复⑸。

重症中毒者虽经合理治疗，仍有部分会出现植物神经功能紊乱、癫痫、运动障碍以及心动过缓、尿失禁等后遗症。本病的死亡率临床报道甚少，有人统计40余例，死亡率为50%⑸，根据126甲醇中毒事件有关资料统计为8%。