老年人甲亢性心脏病

发病机制

1.甲状腺素对心脏的作用 心肌细胞膜内侧面有甲状腺儿茶酚胺受体甲亢时过多的甲状腺素可使心肌内三磷腺苷(ATP)和肌酸磷酸含量减少，据研究T4有直接的正性肌力作用，同时可使腺苷酸环化酶活性增强与T4共同作用加强心肌收缩力，提高心肌儿茶酚胺作用和敏感性还能抑制心脏单胺氧化酶活性，在过多的甲状腺素作用下，心肌平滑肌细胞膜慢钠-钙通道激活，产生正性变力作用及变时作用，以上共同作用的结果可使心动过速，心排血量增加。

2.心肌代谢的改变 现已知甲状腺素通过改变蛋白质的合成作用于心脏甲亢时过多的甲状腺素加速心肌代谢和耗氧过程，在氧化中释放出的能量不能以高能磷酸键形式储存，而以热能形式散发。这种氧化磷酸化分离引起心肌内分解代谢增加，合成代谢抑制，导致三磷腺苷和肌酸含量不足糖原和蛋白质合成减少，每次心肌兴奋-收缩耦联反应时，更多的热能被释放心肌做功效率不高。

3.血流动力学改变 甲亢时过多的甲状腺使代谢亢进皮肤毛细血管扩张，血管容量增加，加上微循环中动静脉分流的建立，回心血量增强，导致心排血量显著增加。甲亢病人每搏输出量平均收缩期射血率、室壁缩短率和冠脉血流率均增加，而收缩射血间期和射血前期均缩短，脉压差增宽，体循环阻力降低，静脉回流量增加，肺动脉及右心室压力显著增加，心肌耗氧量增加持续超负荷可使心脏扩大，产生心肌衰竭，因右室心肌储备能力小，所以甲亢多先出现右心衰竭，另外过多的甲状腺激素可使心肌细胞膜上Na /K -ATP酶活性增强，促进Na 外流，K 内流，影响心肌细胞电生理尤其是使心房肌细胞动作电位时程缩短，电兴奋性增高易致房颤等心律失常，同时，甲亢时心肌代谢氧化磷酸化分离，心肌对缺氧敏感性增高，易致冠状动脉痉挛，而引起心肌缺血。

临床表现

甲亢临床表现包括：T3T4分泌过多症群，甲状腺肿大和眼征3个方面但在老年人中，甲亢的表现多不典型，往往以某一特殊表现而就诊，易被误诊。

1.老年甲亢心的典型临床症状

(1)高代谢症群：由于T3、T4分泌过多导致糖、脂肪、蛋白质三大营养物质代谢亢进，氧化加速，产热和散热均明显增多，病人常出现怕热多汗、皮肤湿润，以手、足掌背、胸、腋下等部位明显，可伴有低热，同时由于能量消耗较多，蛋白质分解代谢加速引起负氮平衡，导致肌肉等组织过多消耗而出现消瘦，病人常诉疲乏无力，体重减轻约80%老年甲亢患者有体重减轻，常为首发症状。

(2)心血管系统症状：窦性心动过速是老年甲亢的常见表现，通常为90～120次/min，且夜间也持续存在，休息和一般镇静剂难以缓解，是本病的特征之一，但约40%老年甲亢患者的心率＜100次/min。是由于舒张期除极速率增加和窦房结细胞中动作电位间期缩短所致，心动过速的程度通常与疾病的严重程度成正比。病人自诉心悸气急胸闷活动时加重。

①心律失常，以过早搏动最常见，房性、室性、交界性均可发生，尤以房性期前收缩多见，有时呈阵发性或持续性房颤和房扑，偶见房室传导阻滞，在老年病人中，心房颤动和传导阻滞相对常见，随着增龄，甲亢引起房颤的发生率增高，60岁以上的甲亢，房颤发生率为25%，有学者建议对老年新发生的房颤都应考虑排除甲亢的可能。此外，老年人甲亢合并缓慢性心律失常也不乏报道，包括显著窦性心动过速、窦性静止窦房阻滞和程度不同的房室传导阻滞，极个别发生反复晕厥或先兆晕厥甚至有因严重的窦房结功能减退或完全性房室传导阻滞而植入心脏起搏器者。甲亢患者出现缓慢心律失常的原因不明，可能是自身免疫性炎症改变累及传导系统所致。该类缓慢心律失常经抗甲状腺药物治疗使甲功恢复正常后，窦房结和房室传导功能可恢复正常因此，对临床上不明原因的病窦综合征和房室传导阻滞，应考虑甲亢心这一少见原因，以避免不恰当的安置永久性人工心脏起搏器。

②心脏扩大及心力衰竭：甲亢心早期形态改变为肺动脉段突出，心左缘变直、心脏增大以左心室为多见也可单纯右心室肥大及全心肥大称为“甲亢肥大性心肌病”，老年甲亢患者若因病程长，病情控制不佳，则甲亢心脏扩大易发展为心力衰竭，老年甲亢患者充血性心力衰竭的发生率为10%～25%，伴心房纤颤者比窦性心律者心力衰竭发生几率高4倍，但甲亢时由于肺动脉压及右室内压明显升高，故易发生右心衰竭，单纯左心衰竭，肺水肿少见

③缺血性心脏病：甲亢病人冠状动脉供血不足的发生率约为10%～20%，表现为心绞痛和心肌梗死，其中以合并心绞痛居多合并心肌梗死少见，甲亢性缺血性心脏病，冠脉造影正常随甲亢的治愈可完全恢复。

④甲亢性心脏病的可能机制有：A.心动过速，心肌氧耗增加，心肌肥大使心肌血液供需不平衡。B.心动过速致舒张期缩短舒张压降低，导致冠状动脉供血不足。C.心脏自主神经系统功能失调，副交感神经对心肌的抑制作用减弱，致冠状动脉痉挛及乳酸堆积过多。D.微血管栓塞、微循环障碍。

(3)甲亢心除具有心脏方面的症状外，还可伴有消化系统、血液系统及精神神经系统等不典型症状。

①消化系统：食欲亢进，但体重明显减轻是甲亢的特征之一但老年患者，食欲亢进者不到1/4，相反1/3～1/2的病人厌食并伴有其他胃肠症状，如腹痛恶心和顽固性呕吐老年人也可有便秘。

②精神神经系统症状：T3、T4作用于神经系统常使病人神经过敏，易于激动烦躁多虑等但老年有上述症状者仅占25%相反甲亢的老年人都表现为寡言、嗜睡、抑郁和神情淡漠，并显得衰老，甚至恶病质这种情况通常称之为“淡漠型甲亢”。

③血液系统：多数甲亢病人的红细胞计数大小，形态正常，血红蛋白浓度正常，而中性白细胞常降低，有时可低于3.0×109/L，但淋巴细胞绝对值、百分比和单核细胞增多；而血小板寿命缩短皮肤易出现紫癜。

④肌肉骨骼系统：临床表现为急性和慢性肌病，病人主诉软弱无力，行动尤其是登楼、蹬位起立连续梳头和从高架取物等动作困难老年人也偶有以周期性瘫痪为首要表现的。同时由于全身代谢亢进，骨骼中蛋白基质不足从而导致骨质疏松，尤其对年龄大的已停经女性病人，骨质疏松可更加明显增加骨折发生的危险性少数病人可发生病理性骨折，尤其是椎体压缩性骨折和股骨颈骨折。

⑤甲状腺肿：甲状腺肿是甲亢病人的主要临床表现之一但不少老年患者甲状腺肿大常不明显。

老年甲亢心病人大多数具有上述典型及不典型症状，无症状者少见，目前尚无报道。

2.老年甲亢性心脏病的体征。

(1)典型体征：心前区冲动增强，第一心音响亮，肺动脉第二音亢进，第三心音出现，偶可闻及收缩期喀喇音。房颤病人心音强弱不等，节律绝对不整脉率不少于心率。心脏扩大。

(2)不典型体征：过早搏动心动过速。

并发症并发有心绞痛心力衰竭、心律失常、心房纤颤或心肌梗死。

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预后：

老年甲亢性心脏病经治疗后，一般预后尚好，重症并发症越多，预后越差。

预防 ： 1.一级预防 通过对各种病因的预防从而避免甲亢的发生，其中包括预防桥本甲状腺炎，避免缺碘及碘摄入过量，预防感染(肠道耶尔森菌感染)避免精神刺激及创伤，可通过钓鱼、养花、书法、绘画来怡情养性，安神宁志，同时积极参加社会活动，充实老年生活，保持乐观、开朗的性格，忌终日忧思紧张，克服孤僻、悲观、厌世狭隘、暴躁等不良性格及情绪保持一个良好舒畅的心境。

2.二级预防 即早期发现、诊断患病老人，定期(半年至1年)体检十分重要，尤其对高危老人甲状腺功能测定、甲状腺彩超应作为常规体检项目，以便早发现早治疗。

3.三级预防 对于诊断明确的老人，正规系统治疗的同时应做好耐心的解释、安慰工作，防止患者情绪波动及外来的精神刺激，发病期间，要注意休息早期应适当卧床，饮食以清淡、营养丰富且易于消化为宜，注意补充足够热量及营养如糖、蛋白质及维生素B族等，以补充疾病对机体的消耗。

2讨论

2.1诊断老年甲亢心临床表现不典型，易误诊。主要原因有：(1)老年人甲亢多呈淡漠型，临床表现多不具有多汗、怕热、震颠、甲状腺肿、突眼等典型甲亢表现。而常常表现为消瘦、厌食、腹泻、淡漠；(2)甲亢心临床表现多样化，心脏异常表现突出，无特异性，易误诊为其它心脏病；(3)临床医生缺乏对甲亢心的警惕性，诊识性低。老年患者大多并存有一种以上的慢性疾病，如本组病人患冠心病者16例，占38.1%；高血压病10例，占26.1%；慢性支气管炎8例，占19%；慢性阻塞性肺气肿6例，占14.2%；糖尿病2例，占1.2%。甲亢可使原有疾病症状加重，使病情复杂化，同时过分强调一元论，习惯于以其中一种疾病解释全部临床经过，而延误甲亢的诊断及治疗。因此对老年患者有以下表现者应考虑甲亢心的可能性：(1)患者全身症状较重，明显消瘦，食欲减退，且多腹泻；全身衰竭，表情淡漠，有时神志模糊，甚至昏迷。(2)心脏病症状突出，有明显的心律失常，心绞痛，心脏扩大，充血性顽固性心衰，而常规治疗疗效不佳者，应进行相关实验室检查，必要时需测TGA、TMA以资鉴别，以免漏误诊。

2.2老年人甲亢心治疗老年甲亢心主要因为重症甲亢时甲状腺素持续性增多，代谢明显亢进，心脏长期处于负荷过重状态，特别是甲状腺素直接作用于心肌，增加心肌细胞中钠泵活性，增加肌腺网中的钙-ATP酶活性，增加肌凝蛋白合成并改变其结构，加强心脏对交感神经反应，副交感神经对心脏的抑制作用降低，致使心肌可利用的糖原及高能磷酸物质不足，心肌可发生器质性损害，如灶性坏死，心肌纤维肥大、核变性、肌原纤维稀疏等。这些病理变化易引起(1)冠状动脉痉挛和异常的乳酸反应，导致心肌缺血，出现心绞痛、心律失常，甚至心肌梗死。本组病例中发生心绞痛占57%，发生心律失常占100%。(2)心肌收缩力减弱，心脏腔扩大，出现心衰。甲亢时肺动脉和右室压力均有显著增高，加上右室代偿能力较左室差故右心衰较多见，本组占33.3%。(3)甲亢时儿茶酚胺增多，可引起心脏和心瓣膜局部变性。二尖瓣脱垂的发病率较高，本组有5例占11.9%。因此，治疗重点是降低甲状腺激素，控制甲亢，随着甲亢症状改善，心脏症状会减轻或消失，切不可单用心脏病药物，否则可加重病情。本组病人经抗甲亢治疗2～3周后，心脏症状大多减轻或消失，对部分疗效差者可适当选用其他药物，如心衰加用扩血管药，心绞痛加用扩冠及抗凝药物治疗等，可以达到好的疗效。