增殖体肥大

增殖体肥大

【疾病概述】

增殖体又称腺样体、咽扁桃体。增殖体因鼻咽部反复发作的急性或亚急性炎症刺激，或因慢性炎症的反复刺激而发生病理性增生，称为增殖体肥大。好发于潮湿寒冷地区，常见于儿童，婴儿及成年人均少见。

【增殖体肥大病理】

增殖体组织细胞、间质细胞和纤维结构均发生明显异常变化，表现为淋巴细胞浸润、嗜酸细胞增多、血管壁增厚以及纤维结构的碎裂、肿胀与增厚等。

【增殖体肥大病因与发病机制】

一般认为，儿童时期反复发作急性鼻炎和鼻窦炎、慢性鼻咽炎、麻疹、百日咳、猩红热、白喉及流行性感冒等一些急性传染病，是引起增殖体肥大的直接病因。变态反应亦可导致增殖体肥大。气候变化无常、环境卫生恶劣与居室通风不良等，可能是本病的发病诱因。

【增殖体肥大诊断要点】

诊断要点概述

根据病史、症状、体征以及特殊检查，可以确诊。典型病例可有如下发现：

1.鼻部检查鼻镜下可见鼻甲肿大，鼻腔内有脓涕或粘脓涕，如鼻粘膜收敛反应良好，清除鼻腔分泌物后，有时可见鼻咽顶部肥大的增殖体。

2.咽部检查可见咽部充血，多有扁桃体肥大或有慢性炎症表现，并见咽后壁附着粘脓性分泌物。较大的患儿，鼻咽镜检查可观察到肥大的增殖体。一般小儿可经鼻咽部指诊检查，在鼻咽顶后壁可触及柔软的淋巴组织团块。

3.颈部触诊常可在胸锁乳突肌附着处后缘触及肿大的淋巴结，质软，可推动。

4.增殖体面容典型者可作为确定诊断的重要依据。

5.特殊检查可酌情进行小儿型纤维鼻咽镜、鼻咽侧位X线摄片、鼻咽部CT或MRI等检查，有助于确定诊断。

鉴别诊断

应注意与后鼻孔息肉、鼻咽恶性肿瘤等疾病鉴别。特别是成年人，如拟诊增殖体肥大，必须首先排除鼻咽恶性肿瘤的可能性。必要时应做鼻咽活组织检查。

临床表现

儿童患者的临床症状较为典型，分述如下：

1.局部症状

（1）耳部症状：肥大的增殖体可干扰咽鼓管软骨的运动或阻塞咽鼓管咽口，造成鼓室内粘性分泌物积聚，并发急、慢性非化脓性或化脓性中耳炎，导致耳鸣、耳闷及听力减退。

（2）鼻部症状：肥大的增殖体可使后鼻孔不同程度阻塞，鼻腔引流障碍，常并发鼻炎、鼻窦炎，经常有大量粘脓或脓性鼻分泌物积聚在鼻腔内，不易擤出。病人有鼻阻塞、流涎、张口呼吸、讲话时带闭塞性鼻音，睡眠打鼾等症状，并可有鼻翼萎陷、前鼻孔狭窄。此外，增殖体肥大偶可引起鼻出血、鼻前庭和上唇湿疹。

（3）呼吸道感染症状：肥大的增殖体刺激鼻咽部，可引起反射性干咳或刺激性咳嗽。由于分泌物下流刺激咽、喉、气管、支气管等处的呼吸道粘膜感染，导致咽部感觉异常、咳嗽咳痰、发音改变、气喘等症状。

（4）增殖体面容：由于鼻呼吸障碍，患儿被迫长期张口呼吸，影响面骨发育，致鼻中隔偏曲、硬腭狭窄高拱、上颌骨狭长、切牙突出、牙列不整、咬合不良、下颌下垂、上唇上翘、下唇悬挂、唇厚、鼻唇沟浅平、外眦下拉，并有表情呆板、精神萎靡，给人以“痴呆”之感，即成所谓增殖体面容。

2.全身症状

（1）胸廓发育障碍：因呼吸不畅，肺扩张不良，形成狭胸或“鸡胸”。

（2）胃肠功能紊乱：由于吞咽与呼吸间的协同运动失调，患儿厌食，进食仓促或缓慢，加之鼻咽部分泌物下流入胃，引起反射性胃肠功能紊乱，出现消化不良、呕吐、腹泻或便秘等症状，常因此而发生严重营养不良。

（3）慢性上呼吸道阻塞综合征：常见于增殖体肥大合并扁桃体肥大者。其临床表现为：①鼻咽部和口咽部被肥大的增殖体及扁桃体阻塞，平卧时有喘鸣声；②嗜睡；③肺动脉高压及右心衰竭；④动脉低血氧症及二氧化碳潴留；⑤心电图示右心房及右心室肥大，并常有右心室劳损；⑥X线检查示心脏扩大，肺动脉扩张，并可能有肺水肿。此综合征可能因肺部通气不足，动脉血氧含量降低和碳酸过多，因此导致肺部血管收缩和肺动脉高压症。

【增殖体肥大治疗概述】

一般治疗

1.一般治疗注意营养，加强锻炼，预防感冒，增强全身抵抗力。积极治疗引起增殖体肥大的病因性疾病如急、慢性鼻炎、鼻窦炎，可给予呋喃西林麻黄素滴鼻剂等滴鼻，以通畅引流，亦可服用鼻渊舒口服液、辛芩冲剂、藿胆丸等中成药制剂。

2.对伴有慢性上呼吸道阻塞综合征患者的治疗对这类增殖体肥大患儿，宜先经内科治疗，使病情稳定及全身状况改善，然后施行增殖体切除及扁桃体摘除术，重建经鼻呼吸通道，可使肺动脉压显著下降，获得满意效果。

手术治疗

增殖体切除术。手术适应证、禁忌证、手术方法及术后并发症分述如下。

（1）适应证：①增殖体肥大阻塞后鼻孔，致张口呼吸，甚至表现为增殖体面容者。②因增殖体肥大致鼻阻塞、进食困难、听力减退者。既往无急性扁桃体炎病史，扁桃体亦无明显炎症者，可单独行增殖体切除术。否则，应考虑将扁桃体同时切除。扁桃体是否同时切除，应根据扁桃体是否有明显炎症而定。如患儿伴有扁桃体肥大或慢性扁桃体炎，可考虑先行扁桃体切除术。③常引起鼻窦、咽喉和气管急性炎症反复发作者。④因抗原过度刺激，扁桃体过度肥大，并有临床症状者。⑤鼻咽阻塞症状较重，如睡眠时打鼾、讲话时带有闭塞性鼻音等，经一般治疗效果欠佳者。

（2）禁忌证：①4岁以下儿童，对失血耐受力差，一般不宜手术。②急性上呼吸道炎症消退不到两周者。③麻疹、水痘、脊髓灰质炎等儿童传染病的流行期。④有免疫缺陷家族史者或近期较长时间使用过免疫抑制剂者，是否手术应慎重考虑。⑤有粘膜下腭裂或有腭裂修补术史的儿童，因术后可能并发开放性鼻音，一般不宜手术。⑥正在作脊髓灰质炎自动免疫预防的儿童服药后6周内禁忌手术。

（3）手术方法：①麻醉与体位：一般应采用全身麻醉，取平卧位。局部麻醉可能增加手术创伤，并有将血液、分泌物或切下的增殖体组织吸入下呼吸道的危险。②术前准备：同扁桃体手术术前准备（见本章第三节）。用全身麻醉者按常规准备，术前禁食6h以上。根据增殖体的大小和范围，选用大小合适的增殖体切除器或刮匙。③术式：a．增殖体切除法：将增殖体切除器沿咽后壁正中送入鼻咽部中央，紧贴鼻中隔后端及鼻咽腔顶壁，拉开增殖体切除器刀片，使切除器紧贴鼻咽顶壁，向鼻咽顶方向轻压，待增殖体完全进入刀匣内，紧闭刀片，将增殖体切下（图1）。将增殖体切除器及切下的增殖体一并取出。用纱球送入鼻咽部作压迫止血，数分钟后取出压迫止血的纱球，探查鼻咽腔，若有残留，再按上述方法清除残体。b．增殖体刮除法：将增殖体刮匙沿咽后壁送入鼻咽部，其顶端达鼻中隔后缘，自上而下刮除增殖体，趁势拉出口外，将增殖体带出，或用海绵钳将刮出的增殖体取出（图2）。图1增殖体切除图2增殖体刮除增殖体切除法和增殖体刮除法也可联合使用。先用增殖体切除器切除，再用增殖体刮匙刮除残留组织。

（4）术后并发症：①出血：原发性出血多发生在术后24h以内，继发性出血多发生在术后5~10d。一般应给予镇静、止血药物，采用局部冷敷和抗感染等措施，出血多可停止。如果出血严重，应在全身麻醉下行后鼻孔填塞术。②咽后壁损伤：多因手术操作不当引起，常见的有咽粘膜撕裂、咽腱膜及肌肉损伤。③软腭瘫痪：多因损伤软腭所致，可能引起开放性鼻音，多数症状轻微，并可逐渐恢复正常。④其他少见的并发症：咽鼓管咽口损伤、支气管肺炎、肺不张、手术创面感染等。