巨乳头性结膜炎

【临床表现】

临床表现：GPC的初期症状比较轻微，表现有轻度的刺激症状、稀薄的黏性分泌物和轻度的瘙痒感。如果不进行适宜的治疗，病情将逐渐加重。因黏性分泌物和蛋白覆盖镜片表面，可出现视力模糊。戴镜期间持续性的异物感迫使患者减少戴镜时间。当病情达到某一程度时，将迫使患者停止戴镜而就诊。去除镜片后的瘙痒感和睡醒后眼睑粘在一起也是GPC的常见主诉。GPC进展比较缓慢。早期主要表现为上睑结膜轻度充血和增厚。随着疾病的进展，炎细胞浸润增加，结膜开始明显增厚和混浊。疾病早期的分泌物为细丝状。随着疾病的进一步加重，出现白色黏液性分泌物，通常位于下穹隆。连续配戴接触镜或与刺激物相接触，将导致结膜的进一步充血和炎症反应。睑结膜将出现乳头并逐渐增大。在正常生理状态下，乳头的直径小于0.3mm。巨乳头性结膜炎的乳头直径大于0.3mm。当乳头直径大于1.0mm时，即称为巨乳头。有关乳头的外观和位置存在着较大的变异性。A1lansmith将上睑结膜分为3个区：1区为睑板上缘附近的结膜；3区为靠近睑缘的区域；介于两者之间的为2区。软接触镜相关性巨乳头结膜炎的乳头首先出现在1区，然后进展到2区和3区。而硬性透气接触镜相关性巨乳头结膜炎的乳头首先出现在3区，然后进展到2区和1区。因暴露缝线、带状角膜变性和青光眼滤过泡而发生的GPC，其特征为在刺激区出现较大的簇状巨大乳头。这些体征提示慢性机械性刺激是这些病例发生巨乳头性结膜炎的重要诱发因素。Allansmith根据GPC的临床表现将其分为4期：

Ⅰ期：在早晨有少量黏液性分泌物，取出镜片时有痒感；镜片表面偶有沉积物；睑结膜外观正常，可伴有轻、中度充血。

Ⅱ期：黏液性分泌物和瘙痒感加重，对接触镜的感觉增加；镜片表面有沉积物；视力轻度下降；常在戴镜后几个小时即出现症状，患者戴镜能力下降或受到限制。裂隙灯检查见上睑结膜轻度充血、增厚，睑结膜可见大小不一的乳头，直径多在0.3mm以上，相邻的几个乳头可以融合。由于组织增厚而隆起，荧光染色后更清楚。

Ⅲ期：黏液性分泌物和瘙痒感明显加重，镜片表面经常有沉积物，很难保持镜片清洁；每次瞬目均有接触镜存在的感觉，镜片移位过度，导致波动性视物模糊；戴镜时间明显减少；上睑结膜明显充血和增厚，血管模糊不清，乳头大小和数目增加，乳头隆起。由于结膜下形成瘢痕，乳头顶部呈白色，荧光素着色。

Ⅳ期：患者完全不能忍受戴镜，戴镜后很短时间就感觉不适；镜片表面很快形成沉积物和污浊，镜片移位很大，黏液性分泌物相当多，严重者在早晨眼睑黏在一起，上睑结膜乳头进一步增大，直径多大于1mm，乳头顶端扁平，荧光素着色。GPC的临床分型表明了病变的进展过程，但不同个体也常有一定的差异。一些患者虽然只有早期的上睑结膜改变，但有严重的自觉症状；而另外一些患者无自觉症状，但上睑结膜却有明显的炎症和乳头增生。季节性变态反应是软性接触镜患者的一个危险因素，GPC患者对接触镜保存液、药物、真菌、花粉和动物过敏的发生率高于无GPC接触镜配戴者。

患者常首先表现为接触镜不耐受及眼痒，也可出现视噱(因接触镜沉积物所致)，异物感及分泌物等。持续戴软性接触镜者出现巨乳头性结膜炎的平均时间是8个月，而硬性接触镜是8年，症状最早可在戴软性接触镜的3周出现，硬性接触镜的14个月出现。 检查最先表现为上睑结膜轻度的乳头增生，之后被大的乳头(0.3mm)替代，最终变为巨乳头(1mm)。临床上根据病情进展，将巨乳头性结膜炎分为4期，

Ⅰ期：患者眼痒，轻度睑结膜充血，细小乳头增生。

Ⅱ期：眼痒加重，黏性分泌物较多，上睑结膜充血，不规则的乳头增生。

Ⅲ期： 中一重度眼痒，黏液性分泌物多，上睑结膜乳头增生，有大于1mm 乳头，上睑充血、水肿。

Ⅳ 期：重度眼痒，大量黏液性分泌物，上睑结膜乳头增生大于1mm，有些呈蘑菇状，顶端有坏死，荧光素染色阳性(图7-9)。巨乳头性结膜炎很少累及角膜，少数患者可以出现浅点状角膜病变及Trantas斑。

【辅助检查】

其他辅助检查：巨大的乳头被覆以增厚的、不规则且有许多隐窝的结膜上皮细胞。在许多病例可以观察到表层上皮糜烂和相应的荧光素染色。电镜下，可见上皮细胞大小各异，失去正常的多角形态。其表面的微绒毛呈扁平、簇状和分枝状。巨乳头性结膜炎的黏液分泌增加与乳头表面杯状细胞密度的增加无关，而与覆盖乳头表面的结膜表面积的增大有关。在乳头间的隐窝内常含有大量的非杯状细胞的黏液分泌细胞。这些细胞的分泌泡明显增加。巨乳头性结膜炎的典型特征是结膜实质层发生嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。但是，在结膜上皮层内并不常见嗜酸性粒细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞。

③选择大小和类型合适的接触镜。

④药物治疗。

1.减少沉积 应使用表面活性剂对接触镜作定期的清洁，通常1次/d。在无菌、未含防腐剂的盐水内作充分的清洁，然后放置于无菌系统内。另外，应由技术员使用酶制剂对其沉淀的蛋白做清洁工作。

对于义眼之类的假体，应每天使用简单的家用去污剂(如肥皂和儿童洗发剂)给予清洁。在无菌盐水和冷开水中做充分洗涤，然后干燥储存。有条件者，也可以使用接触镜的清洁液给予清洁。卫生习惯是防止GPC发生的重要因素。

2.减少接触时间 GPC的症状通常属于时间依赖性，即结膜表面与异物接触的时间越长其症状就越严重。因此对于大多数接触镜配戴者，可以减少白天的戴镜时间。对于因社交或体育活动而配戴接触镜者，也应鼓励尽量减少在各种场合的配戴时间。对于配戴诸如义眼者，不要单纯从美容角度考虑问题，应该要求患者在晚间取出。

3.接触镜的配戴及其型别的优化 配戴不合适的接触镜可以引起或促进GPC的发生。对于镜片的外形要给予适宜的关注，特别是镜片的边缘。边缘过度翘起的镜片易造成上睑结膜的创伤。与小直径镜片相比，较大直径的镜片也易造成上述状态。更换不同材料和设计的其他产品，如硬性透气接触镜、一次性接触镜和低含水量的甲基丙烯酸甲酯镜片等，也有助于疾病的改善。

4.药物治疗 对于轻度和中度的病例，可以使用4%的色甘酸钠滴眼液治疗。对于重度晚期病例色甘酸钠并无显著疗效。色甘酸钠可以抑制嗜中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和巨噬细胞的活化。新型药物奈多罗米也可以减轻瘙痒感和减少黏液的分泌。奈多罗米也具有阻止炎性介质释放和炎症细胞活化的作用。洛多酰胺(iodoxmide)是另一类肥大细胞稳定剂，在活体与色甘酸钠具有同样的效果，但起效快。非甾体类抗炎药如舒洛芬（噻丙吩），对于GPC的治疗具有一定的益处。其主要作用是抑制前列腺素合成。

局部使用糖皮质激素对于治疗GPC有一定的疗效。其主要作用是减轻眼睑的充血和炎症，对于GPC的其他环节并无特殊的治疗作用。一般仅限于急性期应用。长期应用可引起许多潜在的并发症，如青光眼、白内障和诱发感染等，所以一般禁忌使用。而对于因配戴义眼之类物品而诱发的GPC，因不涉及对视力的损伤问题，所以在必要的情况下可以局部使用。

1.一般治疗 更换接触镜，选择高透气性接触镜或小直径硬性接触镜，缩短接触镜佩戴时间；加强接触镜的护理，避免使用含有防腐剂及汞等具有潜在抗原活性的护理液；炎症恶化期间，最好停戴接触镜。义眼必须每日用肥皂清洗，在清水中浸泡，置于干燥的地方备用。对有缝线及硅胶摩擦者，如情况许可应加以拆除。 2.药物治疗 巨乳头性结膜炎的药物治疗主要是减少肥大细胞的组胺释放，抑制局部炎症。常用的药物有肥大细胞稳定剂、抗组胺剂、糖皮质激素及非甾体类抗炎药。糖皮质激素应尽量避免使用，应限于巨乳头性结膜炎的急性阶段，用来减少睑板的充血和炎症，但对于佩戴义眼患者可以放宽使用范围。 尽管治疗过程中症状及体征消退缓慢，但一般预后良好，很少出现视力受损。