腹膜间皮瘤介绍首页

贫血

腹膜间皮瘤可发生在2～92岁国外文献报告其平均确诊年龄为54岁其中约63%的病例在45～64岁之间儿童患病者罕见腹膜间皮细胞瘤早期无明显症状只有肿瘤生长到一定大小并累及胃肠等腹腔内脏始出现临床症状主要表现为腹痛腹胀腹水腹部肿块胃肠道症状和全身改变

1.腹痛 腹痛是腹膜间皮瘤最常见的症状表现为持续性隐痛胀痛也可为阵发性绞痛或突发性剧痛疼痛常位于上腹部和右上腹部也有腹痛在下腹部而造成临床上误诊为宫外孕或盆腔肿瘤的报道腹痛的发生与壁层腹膜受侵犯肿瘤与胃肠道和盆腔脏器粘连造成肠梗阻器官扭转以及大量腹水腹部包块产生占位效应等因素有关病程中腹痛性质和部位可发生变化

2.腹胀 由于腹水腹腔内肿块以及继发的消化不良肠梗阻等因素病人可有不同程度的腹胀症状严重者可影响进食甚至出现呼吸困难

3.腹水 约90%的腹膜间皮瘤病人存在腹水而且相当一部分病人腹水增长迅速腹水可为黄色渗出液或血性黏稠液此与肿瘤细胞具有活跃的分泌透明质酸功能有关

4.腹部包块 是腹膜间皮瘤常见的临床表现之一部分病人是由于腹部包块而就诊的腹膜间皮瘤的腹部包块可为单发也可为多发质地偏硬或硬表面呈结节状位于大网膜肠系膜浆膜面的包块在体格检查时可以移动腹块可有压痛位于盆腔的包块可以通过直肠指检或三合诊发现合并有大量腹水的病人抽放腹水后可以更清楚地了解腹部包块的情况详细体格检查可以初步了解腹部包块位于腹壁实质性脏器之外藉此为临床提供初诊资料

5.其他 少数病人还可出现食欲不振恶心呕吐腹泻或便秘泌尿道刺激症状月经改变以及乏力发热消瘦贫血个别病人有低血糖弥漫性腹部骨化等临床表现当病人合并有其他部位的间皮瘤或腹膜间皮瘤转移至其他脏器或出现并发症时可出现相应的临床表现

文献报道极少数的胸膜间皮瘤病人同时存在腹膜或其他部位的间皮瘤腹膜间皮瘤与其他部位的间皮瘤或为多中心发生或为原发灶与转移灶的关系尚不太清楚

大量尸检材料表明腹膜间皮瘤不仅可以直接浸及腹盆腔脏器还可造成远处转移腹膜间皮瘤可直接侵及胃肠道其中部分病人肿瘤细胞直接侵润可深达黏膜下层甚至黏膜层腹膜间皮瘤还可侵至腹壁肝实质胆囊胰腺以及膀胱前列腺等器官肿瘤也可转移至淋巴结以及肝脏肺脏心脏肾脏肾上腺骨髓等组织器官

由于肿瘤挤压胃肠道与胃肠粘连以及侵及胃肠道壁腹膜间皮瘤可引起肠梗阻

由于腹膜间皮瘤起病隐匿临床表现不具有特异性有关辅助检查阳性率不高特异性不强因此其临床诊断十分困难早期文献报告的病例多由剖腹探查或偶因其他疾病手术(如疝修补术)时活检病理得到证实随着腹腔镜检查B超和CT引导下穿刺活检技术的开展以及病理学免疫组织化学和电镜诊断水平的提高越来越多的病例在生前以至术前得到明确的病理诊断

临床上对不明原因的腹痛腹胀腹水以及腹部包块的病人尤其是当病人有石棉接触史时应该考虑到腹膜间皮瘤的诊断并反复进行腹水细胞学检查及有关检查如腹部CT检查发现典型的改变有关检查又未能发现其他部位有原发性肿瘤的证据应高度怀疑腹膜间皮瘤的诊断可通过腹腔镜检查及有关病理学检查确诊必要时考虑剖腹探查确诊并争取同时行手术治疗

由于腹水脱落细胞及活检组织较少普通染色光学显微镜下病理学诊断有时有一定困难免疫组织化学染色电镜检查有助于确诊

在对腹膜间皮瘤作出诊断的同时应对其病期有所了解病期的早晚对选择治疗决定预后有重大意义1976年Butchart等提出的修改分期方案将间皮瘤分为4期Ⅰ期：肿瘤局限于同侧胸膜肺心包膜或腹膜;Ⅱ期：肿瘤侵及胸壁纵隔和(或)胸腔内淋巴结或腹腔内相应的结构;Ⅲ期：穿透膈肌胸腹膜外淋巴结受累;Ⅳ期：远处血行转移有些学者对此方案尚存在分歧意见故有待进一步完善

腹膜间皮瘤的病因(一)发病原因

病因与石棉接触有关其发病与接触的间隔很长常在30年以上早在20世纪40年代外国学者就发现间皮瘤的发生与石棉接触关系密切船厂工人管道工人焊工及油漆建筑工人的发病率较一般人高300倍间皮瘤与石棉接触密切关系已得到了越来越多的事实的证实与公认与此同时欧美学者发现约60%的腹膜间皮瘤病人有职业性石棉接触史或肺组织内有石棉小体在用石棉诱发的动物胸膜间皮瘤的实验中也有少数动物发生腹膜间皮瘤说明腹膜间皮瘤的发生与石棉接触也有一定关系不同种类的石棉纤维的致病危险性依次为：青石棉铁石棉温石棉一般认为直径0.5～50micro;m长的石棉粉尘先进入呼吸道然后经横膈淋巴组织网或血液进入腹腔并沉积在腹膜形成石棉小体有时在石棉小体周围可出现异物巨细胞反应经消化道摄入的石棉纤维也可经肠壁到达腹膜从接触石棉到发现间皮瘤平均35～40年发病高峰在接触45年以后石棉引起间皮瘤的确切机制还不甚清楚 但约有30%的间皮瘤患者并无石棉接触史石棉纤维定量检查并未发现有接触大量石棉纤维的表现文献报道中与间皮瘤发生有关的其他因素有放射治疗二氧化钍接触史(通常患者有接受相关的诊断性检查史)另外具有Hodgkin病史的患者发生间皮瘤的危险性增加

病毒感染：猿猴病毒(simian virus 40SV40)它是一种DNA肿瘤病毒据文献报道美国大约50%的间皮瘤病人活检标本中存在SV40它诱导人原发间皮瘤细胞端粒酶活性但不影响纤维原细胞野生型SV40感染后72h即可测得端粒酶活性1周后可见一清晰DNA云梯在细胞结构中端粒酶活性与SV40 T抗原数量成正比被SV40感染的间皮细胞其端粒酶活性增加使得间皮细胞不易凋亡而易形成间皮瘤

间皮瘤还可能与以下因素有关：氟石接触结核性疤痕慢性炎症刺激放射性物质遗传易感性等

(二)发病机制

依据其生物学行为及肿瘤侵及范围间皮瘤可分为良性和恶性局限性和弥漫性在大宗间皮瘤的病例报道中约57.1%发生在胸膜39.5%发生在腹膜1%发生在心包可以累及多个浆膜面甚至发生在睾丸的鞘膜

1.间皮瘤的组织发生学 早期认为是来自两种细胞即腹膜表面的间皮细胞及结缔组织细胞最近已经证实是来自单一细胞即间皮细胞间皮细胞向上皮细胞及纤维细胞呈两种形态分化Dardick(1984)发现间皮瘤中的肉瘤样区域超微结构并不显示成纤维细胞的特点而显示不同分化阶段的上皮细胞的特征Blobel采用免疫组织化学方法证明细胞角蛋白多肽(cytokeratin polypeptide)在纤维性间皮瘤及上皮性间皮瘤均有表达而波状纤维蛋白(fibrin)在同一个肿瘤或相同的细胞内也同时表达显示间皮瘤的双向表达特点

2.腹膜间皮瘤可分为低度恶性囊性间皮瘤高分化乳头状间皮瘤及恶性间皮瘤

(1)低度恶性囊性间皮瘤: 常见于中老年女性常位于盆腔内并可侵及腹膜外肿瘤较大包膜不明显边界不清常于周围的盆腔结构粘连切面为多囊性内壁光滑囊内含清亮液体或稀薄黏液囊壁被覆扁平至低柱状间皮细胞轻至中度异型可呈乳头状增生和化生囊壁纤维性间质增生其中无明显的慢性炎细胞浸润

(2)高分化乳头状间皮瘤: 不常见偶于手术中发现好发于育龄妇女预后一般良好偶可发展为恶性间皮瘤肉眼可见盆腔腹膜和网膜呈现多个乳头状或结节状病变实性灰白色直径2cm肿瘤也可发生于胃肠和肠系膜的腹膜镜下肿瘤性乳头表面被覆单层扁平至立方形间皮细胞胞核无异型罕见核分裂象细胞质中轴为纤维性间质肿瘤中可见由间皮细胞形成的小管分枝状条索或实性片块偶见砂粒体

(3)恶性间皮瘤: 肿瘤呈单个或多个分散生长同时累及脏层和壁层腹膜按形态可分为弥漫型和局限型局限型恶性间皮瘤边界清楚带蒂或有包膜质地坚韧恶性程度较低弥漫型恶性间皮瘤受累腹膜弥漫性增厚表面呈乳头状斑块状或结节状恶性程度高大体所见腹膜表面广泛分布着大小不等的肿瘤结节孤立状串珠状或呈簇状团块直径从几毫米到几厘米呈黄白色或灰白色较硬似橡皮样质地晚期腹膜明显增厚腹膜被致密白色的肿瘤组织覆盖使脏器变成ldquo;冰冻rdquo;(frozen)状态肿瘤组织与腹腔脏器特别是消化道相互粘连成一体不易分离或在腹腔脏器腹膜表面有多个结节性肿物呈葡萄状或弥漫分布于腹腔膈肌腹膜面后腹膜表面以及网膜肠系膜小肠及结肠浆膜面或肝膀胱表面等有时多个结节融合成肿块

腹膜间皮细胞瘤的大体病理观 腹膜间皮细胞瘤大体观察类似于胸膜间皮瘤有2种类型即弥漫性腹膜间皮细胞瘤与局限性腹膜间皮细胞瘤一般说来弥漫性间皮瘤75%为恶性而局限性间皮瘤多为良性前者瘤组织呈众多小结节或斑块被覆于腹膜的壁层或脏层随着肿瘤的发展则呈片块状的增厚广泛铺盖于壁层腹膜或腹腔脏器的表面可伴有大小不等的肿瘤或结节肿瘤组织多呈灰白色质地坚韧亦可呈胶冻状可有出血及坏死瘤组织中纤维组织增生甚至有玻璃样变瘤组织可侵入肝脏或肠管但很少侵入脏器的深部大网膜可完全被肿瘤组织所代替肠管可发生粘连腹腔内有渗出液甚至血性腹水在局限性腹膜间皮细胞瘤瘤组织呈结节状或斑块状位于腹膜壁层或脏层呈灰白色质地较硬界限清楚很少出血及坏死(图1)

3.腹膜间皮细胞瘤镜下观察 腹膜间皮细胞瘤一般有3种组织学类型：

(1)纤维性间皮瘤：纤维性间皮瘤瘤细胞由梭形细胞组成细胞呈长梭形伴有多少不等的胶原纤维这种类型多见于局限性间皮瘤在纤维性间皮瘤有时很难与纤维组织肿瘤相区别瘤细胞呈梭形细胞周围可有胶原化甚至可有编织状结构局灶性钙化或骨化当间质有明显的纤维化或玻璃样变时有人称它为韧带样间皮瘤最近亦有人将来自间皮下的结缔组织来源的肿瘤称为腹膜纤维瘤来自表层间皮细胞的才称纤维性间皮瘤但单纯根据组织形态有时难以将两者区别开来(图2)

(2)上皮样间皮瘤：上皮样间皮瘤瘤细胞呈立方形或多角形常有脉管状或乳头状结构上皮性间皮瘤最多见于弥漫性间皮瘤中瘤细胞呈不同的分化状态可形成高分化管状或乳头状结构也可呈未分化的片块状瘤组织瘤细胞大小不一呈实性为结缔组织所包绕管状乳头状结构的瘤组织构成腺样管状或者囊性内衬以立方或扁平的上皮样细胞细胞大小一致空泡状核可见1～2个核仁胞浆丰富细胞轮廓清楚肿瘤亦可呈裂隙状或形成大小不等的囊腔内衬以扁平的上皮细胞这些裂隙内有时可见乳头状突起类似乳头状腺癌有些病例瘤细胞排列成实性条索状或者巢状无腺样或乳头状结构但有时瘤组织周围可有黏液物质形成类似黏液湖的结构细胞形态比较一致核大小不一胞浆内时有空泡形成含有黏多糖类物质(图3)

(3)混合性间皮瘤：又称双向分化的间皮瘤在同一个肿瘤内伴有纤维及上皮2种成分Zllzllki(1980)报道的210例弥漫性恶性间皮瘤中上皮样占67%混合性占26%纤维性占7%后者最常见于局限性间皮瘤以内混合型间皮瘤瘤组织由上皮样细胞及肉瘤样成分组成形态类似滑膜肉瘤肉瘤样成分由梭形细胞组成它与上皮成分常有过渡形式因而可显示间皮瘤是由单一种细胞来源的与石棉有关的间皮瘤中常见到这种形式黏液染色对鉴别腺癌与间皮瘤有帮助但腺癌分化较低时黏液染色也可阴性而间皮瘤的瘤细胞的Alcianblue染色也可显示阳性而且这类黏液也可见于细胞外的间质中网状纤维染色可见瘤细胞间有丰富的网状纤维对区别于腺癌有帮助当肿瘤中发现石棉小体(asbestosbody)时对诊断间皮瘤有帮助特别是胸膜间皮瘤由于石棉与肺腺癌的发生亦有关系故发现石棉小体只有参考意义(图4)

4.腹膜间皮细胞瘤超微结构 电镜技术特别是透射电镜技术对诊断间皮肿瘤有极高的价值其超微结构的特点是：间皮瘤的瘤细胞有众多的细长的刷样的微绒毛出现在瘤细胞的表面但也可出现在细胞质内但是在腺癌的微绒毛数量较少短棒状间皮瘤的细胞内有巨大的细胞核突出的核仁中等量的线粒体被粗面内质网所包绕常见糖原颗粒成束的张力原纤维及细胞内空泡滑面内质网不太发达细胞外有基板但多数不太完整细胞间有连接也可见桥粒这些超微结构特点主要见于上皮细胞性间皮瘤或混合性间皮瘤中而纤维性间皮瘤超微结构类似成纤维细胞在梭形的瘤细胞中有丰富的粗面内质网偶见细胞间的微小腔隙以及微绒毛(图5)

5.腹膜间皮细胞瘤免疫组织化学 免疫组织化学对鉴别间皮瘤与腺癌有一定帮助细胞角蛋白(cytokeratin)在间皮瘤显示阳性而CEA为阴性或弱阳性;腺癌CEA多为强阳性而角蛋白(keratin)常为局灶阳性或者阴性但是由于种种原因文献中对于免疫组织化学在鉴别间皮瘤与腺癌的报道中各有不同的结果因此不能单纯依此做出最后结论必须综合其他技术做出客观的诊断某些间皮瘤的病人伴有代谢性疾患如血糖减少症等偶见局限性腹膜间皮细胞瘤可呈多囊性内衬有单层立方或扁平上皮囊内含有透明的液体

间皮瘤细胞电镜及酶组化特征：间皮瘤主要由上皮样细胞(epithelioid cellEC)纤维母细胞样细胞(fibroblast-like cellFLC)中间型细胞(interim cellIC)及原始间叶细胞(primary mesenchymal cellPMC)4种细胞组成EC以丰富的微绒毛为特点细胞表面有细长的微绒毛其长径与宽径比例达10∶1～15∶1这远远大于其他腺癌的比例几个瘤细胞间围绕呈窦样隙其内有许多细长的微绒毛交错在一起FLC中粗面型内质网较多EC脱氢酶及氧化酶活性较高而水解酶活性较低FLC细胞酶活性则与EC相反这可能与两种类型细胞的功能活性不同有关

间皮瘤的免疫组织化学特征：由于原始间叶细胞会直接或通过中间型细胞向上皮样细胞分化也可直接分化为纤维型细胞因而间皮瘤的免疫组化染色复杂各种类型的间皮瘤细胞免疫组化特征如表1

由表中可以看出间皮瘤对各种免疫组织化学反应的表达情况不一其阳性表达与阴性结果均不是100%因此对某些腹腔肿瘤特别是卵巢浆液性乳头状囊腺癌与上皮性间皮瘤的腺管乳头状结构很难鉴别前者对癌胚抗原只有2%的表达而对上皮膜抗原及人乳脂球蛋白却有较高的表达百分率所以利用上述免疫组织化学染色很难将两者区别开来最近应用Ber-Ep4抗体能对恶性间皮瘤及腺癌进行鉴别Ber-Ep4对腹腔和腹膜后腺癌以及腹膜转移性腺癌的阳性表达率为100%而对115例间皮瘤仅有1例表达(占0.87%)因此利用免疫组织化学染色综合分析可对间皮瘤作出正确的病理诊断如有条件进行电镜检查就更加完善

腹膜间皮瘤的检查方法腹膜间皮瘤应与结核性腹膜炎腹腔内转移性肿瘤其他原发于腹膜和网膜的肿瘤相鉴别

1.结核性腹膜炎 恶性腹膜间皮瘤误诊为结核性腹膜炎而予抗结核治疗的病例屡有报道后因抗结核治疗无效而行剖腹探查方确诊一般来说结核性腹膜炎以中青年居多临床上除有腹痛腹胀腹水及腹部包块外发热为常见的临床表现之一PPD阳性红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rateESR血沉)增快支持结核性腹膜炎的诊断结核性腹膜炎的腹水以渗出液为多单核细胞为主腹水PCR检查以及涂片培养如发现结核杆菌对鉴别诊断有意义腹水腺苷脱氨酶(adenosine deaminaseADA)活性增高可能是结核性腹膜炎测定腹水乳酸脱氢酶(LDH)对鉴别有一定帮助腹水中与血清中LDH值的比值大于1提示为恶性腹水临床上对高度怀疑结核性腹膜炎的病例可在严密观察下行正规的抗结核治疗对抗结核治疗无效或两者鉴别诊断有困难时应争取尽早行腹腔镜检查或手术探查病理上发现干酪样肉芽肿则易与腹膜间皮瘤鉴别

2.腹膜转移性肿瘤 腹膜转移性肿瘤常来自胃癌卵巢癌胰腺癌肝癌以及结肠癌等其中腹膜假性黏液瘤常是由于卵巢黏液囊腺瘤破裂腹膜种植引起(也可由阑尾或胰腺囊肿破裂引起)表现为肿胀腹水腹腔内肿块其腹水呈胶冻状黏液当原发癌的临床表现隐匿时腹膜转移性肿瘤很难与腹膜间皮瘤鉴别腹水细胞学检查如果方法得当可提高阳性率且假阳性少如腹水找到癌细胞腹膜转移癌可确诊并借助于消化内镜消化道造影腹盆腔超声和CT扫描血AFP以及其他相关肿瘤糖抗原的检测甚至腹腔镜检查以仔细寻找原发肿瘤有时即使上述检查未发现原发性肿瘤临床上也不能完全排除腹盆腔内病变为转移性肿瘤的可能在病理检查时仍应注意将间皮瘤与转移性腺癌和卵巢来源的上皮性肿瘤区别开来在鉴别有困难时应做免疫组织化学检查甚至电镜检查

3.其他原发于腹膜的恶性肿瘤 腹膜浆液性交界性肿瘤又称非典型输卵管内膜异位症原发性乳头状腹膜肿瘤及低度恶性腹膜浆液性小乳头瘤病是一种少见的原发于腹膜的病变常发生在女性任何年龄均可受累大多数病人在40岁以下主要症状有腹部或盆腔部疼痛慢性盆腔炎症状甚至有肠粘连或闭经现象病理上可与腹膜间皮瘤作出鉴别诊断本病预后好

其他原发于腹膜的肿瘤有腺癌纤维肉瘤脂肪肉瘤等十分罕见临床上很难将其与腹膜间皮瘤区别开来大多是在尸检时发现