脊髓空洞症的中医病机治则探讨

脊髓空洞症的中医病机治则探讨

王殿华

脊髓空洞症(syringomyelia，SM)是一种主要累及脊髓的缓慢进行性疾病。其病理特征为脊髓内空洞形成、脊髓积水及胶质细胞增生。临床表现为进行性、阶段性、分离性疼痛、温度觉丧失，触觉及深感觉保存，肌肉萎缩、无力及皮肤营养障碍等。中医文献无相应病名，据其主症应属于中医痿证或痹证范畴。本病实为一难治性疾病，从中医方面探讨其病机与治则，寻求有效方药，有重要的现实意义。

一、相关脏腑、经脉生理解剖及功能

1．督脉循行路线及生理功能

督脉属奇经八脉，为阳脉之海，起于少腹以下骨中央（《素问骨空论》）。是丹田和脐下肾间动气之所在。其循行上额，循巅，下项中，循脊，入骶（《灵枢营气》），其络循阴器合篡间，绕篡后，别绕臀，至少阴与巨阳中络者合，少阴上股内后廉，贯脊属肾。其支与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑，还出别下项，循肩髆内，侠脊抵腰中，入循膂络肾(《素问骨空论》) 。

督脉主要生理功能包括：①督脉为原气所发，能温煦脏腑，敷布命火。②总督诸阳：联系手三阳经和足三阳经，调节全身阳经，总督一身阳经之脉气。阳气足则髓充骨筋柔，络脉畅通。③反映髓、脑、肾的功能。

2．中医对髓的论述

约有三种：一曰脊髓，奇恒之府中所说的髓，应当是脊髓(包括脊椎管)，如《素问刺禁论》中提到刺脊间中髓之伛，王冰注：脊间，谓脊骨节间也。伛偻，身蜷屈也。是说脊髓的部位在脊间，而且与运动有关。二曰脑髓，髓隶属于脑是因为脑为髓海，是脊髓汇聚之处。脊髓藏于风府以下，椎骨之内，下贯尾骶，上通于脑，合称为脑髓。三曰骨髓，是指脑髓、脊髓之外而分布于骨腔内的一种膏样物质，骨者，髓之府，髓者，骨之充。骨髓不具备脊髓的功能，但与脑髓同由肾精化生，所以又有一定的联系。

3．肾及髓的生理功能

肾有藏精之职，主骨生髓通于脑，寓含元阴、元阳。肾藏精，精化为气，通过三焦，输布全身，促进机体的生长、发育和生殖机能，并调节人体的生理代谢和功能活动，并可充养督脉，精足气充督脉充盈；精生髓，精足髓满而充实，以发挥正常的生理功能。

髓的生理功能：①养脑：脑为髓之海，诸髓者皆属于脑，脊髓与脑髓相通，具有补充营养脑髓的作用；脊髓是脑的外延部分，脑对肢体的支配活动需脊髓的作用才能实现。正如李梃在《医学入门》中所说：脑者髓之海，诸髓者皆属于脑，故下至骨髓，皆精髓升降之道路也。②充骨：骨为肾所主，髓为肾所生，骨的生长发育，有赖于骨髓的充盈及所提供的营养。《素问六节脏象论》说：其充在骨，说明精髓充足时，才能充养骨髓，这些功能都与肾关系密切。脊柱作为躯干的中轴和对机体运动的枢纽，对人体各大系统、器官的生理功能有着重要调节作用，其有赖于脊髓的充养。脊髓充实，骨髓得以充养，则脊椎的功能正常，枢机畅利。③化血：血的生成除靠水谷精微化生外，还与精髓密切相关，两者可以相互滋生和转化。

综上所述，督脉循行于脊里，上行入颅络脑，并从脊里分出属肾，肾藏精，精生髓化气，充养督脉。故督脉、髓和肾解剖生理密不可分，生理上相互联系，病理上相互影响。而脊髓空洞症的形成与三者密切相关。

二、病机探讨

1．本为肾精亏损，督脉空虚

脊髓空洞症其表现为一侧或双侧的节段性分离感觉障碍，以及传导束型感觉障碍和营养障碍，虽然临床症状主要表现在四末，但病位在肾、督脉、髓。精生髓，精充髓满而充实，精亏髓减则空而不实；肾精化生肾气以充养督脉，精足气充督脉充盈，精亏气少督脉空虚。先天精气不足，发育畸形，诸髓不满，督脉未充；后天调养失当，肾精亏损，诸髓失养，督脉失充；或脊髓外伤，督脉受损，肾精亏损，督脉空虚导致脊髓空洞症形成。肾精亏损、督脉空虚肌肉百骸失于温煦濡养则表现为肌萎无力、腰膝酸软等症。故《灵枢海论》髓海有余，则轻劲多力，自用过度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。督脉阳气不足失于温煦，故见畏寒肢冷；膀胱气化失司，可有小便频数；督脉空虚，髓海不足，则有眩晕、眼球震颤、平衡障碍及步态不稳，故《灵枢海论》曰：髓海不足，则脑转耳鸣《灵枢经脉》云：督脉之别实则脊强，虚则头重，高摇之因此脊髓空洞症之根本在于肾精亏损，督脉空虚。

2．标为络脉瘀阻，络虚不荣

络脉是从经脉横支别出，象树枝状细分，纵横交错，遍布全身，广泛分布于脏腑组织间的网络系统。络脉具有把经脉运行的气血津液输布、弥漫、渗灌周身脏腑，发挥着行气血而营阴阳、内灌脏腑，外濡腠理的生理功能，是维持人体生命活动和维持人体内环境稳定的网络结构。邪入别络、孙络、浮络和血络而发生病变，即为络病。络病不是一个独立的疾病，而是多种疾病发展过程中的病理状态，既是内外各种因素而导致的病理变化，又是病邪传递的途径，更是促使疾病发展加重的致病因素、中间环节及疾病后期的病理改变。因此，络病是多种疑难杂病的共同发展环节，是恶性病理循环的中介。邪入脏腑之络，多伤及血分，导致瘀血阻滞，痰蚀凝滞，故有久病入络、久病血瘀之说。病入络脉，病位较深，病理损害较重，故难速愈。

脊髓空洞症是一缓慢进行性加重的疾病，久病入于络脉引起络病。精血亏损，督脉空虚，络脉中气血阴阳不足而失濡润充养之能，即络虚不荣，临床常表现为一侧肢体或四肢末端病变节段以下感觉减退，痛、温觉丧失，皮肤营养障碍(如皮肤萎缩，角化过度，青紫、增厚，肌肤甲错等)；络虚不荣，络脉不畅，亦可出现肢体麻木不仁或疼痛；精气不足，营卫失和，可见半侧躯体皮肤多汗或无汗。脊髓空洞症病变多损伤脊髓后角，此为感觉神经传导的通路。《素问举痛论》曰：经脉流行不止，环周不休，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。叶天士曾言：邪与气血而凝，结聚络脉。脊髓空洞症患者，可因督阳匮乏，温煦推动无力，气血运行不畅，络脉瘀阻而出现疼痛，即所谓不通则痛；亦可因肾阳不足，络脉失于温煦，或因寒邪外伤使脊络绌急，而见自发性疼痛，正所谓寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩倦，缩倦则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。

综上所述，脊髓空洞症的病机是精亏督虚，络瘀失荣。

三、治疗原则

1．填精益髓、充养督脉以治其本

精是人体生长发育的根本，督脉、诸髓均需肾精充养，方能发挥生理作用。先天之精充足则胚胎发育正常，无畸形之疾；后天之精得先天之精充养则诸髓充实，督脉充盛而人体生长发育旺盛，无疾患之忧。先天之精不足则胚胎发育异常；后天之精不足则诸髓失充，督脉失养，髓减督虚，气血不足，筋脉失养，故有脊髓空洞症发生，有肌肉萎缩、无力之变，治病必求于本，因此脊髓空洞症治疗的根本在于填精益髓，补督脉之虚，从而使精充髓生，督脉充实。在临床上宜选填肾精、温督脉之药。药如鹿茸、菟丝子、何首乌、枸杞子等，既有益精生血之能，又兼有温养督脉之效，方能取效明显。

2．解痉通络亦治其标

在填精益髓、充养督脉治其本的同时，也不要忽视通络以治其标，有时脊髓空洞症络病之标治疗颇为棘手。络病治法，遵循前贤络以辛为泄的治疗原则。因络脉绌急之肢体、躯干疼痛较重者，可治以搜风解痉、温阳散寒以通络止痛；病久者，可用虫类药解痉通络，药如全蝎、蜈蚣等；遇寒疼痛加重者，酌加温阳通络止品，药如桂枝、羌活；络脉瘀阻，皮肤失养而见肌肤甲错者，可予以辛香走窜之品活血通络；病久络瘀较重者，可加用虫类药祛瘀、搜剔、疏拔，药如水蛭、土元、炮甲等；络虚不荣，而有肢体麻木不仁、皮肤干燥发凉者，当治以通补兼施之法，寓通于补，当选辛润通络或辛配柔润之品，药如当归尾或桂枝配白芍之属。临床上不论络脉瘀阻还是络脉空虚，因久病必伤气血，需配养血扶正之品。

需指出的是络脉空虚、绌急、瘀阻，三者可互相转化或同时兼有，络脉空虚，血行无力，可有瘀阻之变，络脉瘀阻又可致络脉绌急，络脉绌急可加重络脉瘀阻，因此临床治疗选药组方，需权衡病变之轻重，虚瘀之多少，活用通补兼施之法，方能取效于临床。