糖皮质激素依赖性皮炎的诊断与治疗

日期：2014-04-17 14:22:58 来源：福州白癜风医院

外用糖皮质激素（简称激素）在医学上的应用，被誉为皮肤科治疗学上一个划时代的突破，其具有抗炎、免疫抑制和抗增生作用，临床应用范围广，适应证多。在五十多年皮肤科的应用中为众多的皮肤病患者解除了病痛，但长期使用激素（特别是含氟激素）可发生皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛、萎缩纹等不良反应，糖皮质激素性皮炎也是其主要的不良反应之一。

尤其是近十余年来多种强效激素制剂的不断问世，导致临床上糖皮质激素性皮炎越来越多见。为此，有关对该病的发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断以及治疗的研究正越来越引起广大医务工作者的重视。

虽然糖皮质激素性皮炎的发生逐渐增多，但是，该病的命名尚未统一，在医学文献中以激素依赖性皮炎、激素性皮炎、糖皮质激素性皮炎、皮质类固醇激素依赖性皮炎、激素戒断型皮炎等命名，而我国在临床诊断中多称激素依赖性皮炎。有专家认为，激素性皮炎可包括糖皮质激素引起的过敏反应以及糖皮质激素所引起的不良反应等。因此目前临床所描述的一组对激素依赖且又有特定临床表现的皮肤疾病，以称糖皮质激素依赖性皮炎（简称激素依赖性皮炎）为妥，但是，必须给予其一个较为明确的定义，同时必须排除激素过敏、激素不良反应和原发疾病复发或反跳现象。

由于外用激素有着抗炎和免疫抑制作用，临床常用于治疗各类炎症性皮肤疾病，如湿疹、脂溢性皮炎、银屑病、光敏性皮炎、接触性皮炎、单纯糠疹等，且有较好的近期疗效，而这些疾病有着反复发作的共同特性。因此，为了控制疾病而使患者反复、长期用药，用药后原发疾病迅速改善，停药后病情反复，如持续用药数周或更长，一旦停药，不仅原有疾病再次发作，且多数患者在2-10天内用药部位出现激素依赖性皮炎特有的症状和体征，且尤以面部好发。另外，长期使用含有激素的不合格化妆品也是致病因素之一。激素依赖性皮炎的发病与使用激素的时间及程度呈正相关，使用强效激素几周内、非强效激素平均2个月即发生激素依赖性皮炎。

根据研究发现，局部外用激素可抑制角质形成细胞的增殖和成熟，可使蛋白、脂类合成和角化颗粒减少而使表皮变薄。角质变薄、板层小体数量和脂质的减少，可使表皮的屏障功能受损而使经皮水分丢失增加。表皮完整性的破坏可致皮肤对外界刺激的敏感性增加，激素使局部毛囊蠕行螨的密度增加而引起炎症反应，临床可表现为酒渣鼻样皮损；激素不仅使皮脂腺增生，又可使毛囊上皮退化变性而堵塞毛囊口，临床表现为痤疮样皮损。上述各种发病机制可以解释激素依赖性皮炎相应的临床表现。

该病的临床表现包括：红斑或潮红、水肿、丘疹、脓疱或痤疮、脱屑、表皮菲薄、发亮等，并自觉灼热、瘙痒、疼痛、干燥和紧张感，重者可伴有毛细血管扩张、色素沉着或色素减退等。

有作者提出其诊断标准为：

① 激素使用的时间1个月；

② 皮损对激素的依赖：停用激素后2-10天原有疾病或皮损复发或加重；

③ 主观症状：灼热、瘙痒、疼痛、干燥、脱屑和紧张感；

④ 客观体征：微循环扩张、红斑或潮红、水肿、丘疹、脓疱或痤疮、色素沉着或皮肤萎缩。

诊断激素依赖性皮炎必须具备①和②条，加上③④条中的1条或2条。

但是，近期皮肤科专家讨论中指出，上述诊断标准中的某些条款值得商榷：

① 关于激素的使用时间，有专家认为应在3个月以上，而有专家认为应根据使用激素的强弱及累积剂量而定；

② 关于毛细血管扩张等临床表现，归为激素的副作用，还是激素依赖性皮炎的表现之一有待商榷；

有专家认为，主观症状在诊断标准中仅为参考。根据皮损部位的不同该病可分3型：

① 口周型：围绕口周离下唇约3-5mm的一个清楚的区域里有中等分散的红斑、丘疹和脓疱；

② 面部中央型：双面颊、下眼睑、鼻、前额受累，通常口唇周围部位为正常皮肤；

③ 弥散型：整个面部、前额和颈部都受累。根据上述的诊断、皮损特点和形态分布，作出诊断并不困难，但需要与酒渣鼻、脂溢性皮炎、痤疮、湿疹、颜面播散性粟粒性狼疮、多形日光疹、面癣等疾病加以鉴别。

激素依赖性皮炎的治疗以撤停激素、恢复皮肤屏障功能、消除局部皮损为目的，临床常用方法包括：

① 心理治疗，帮助患者改掉应用激素的心理依赖；

② 替代疗法或减少激素使用强度和（或）频率而逐步撤停激素；

③ 应用抗生素以抑制毛囊的微生物感染；

④ 改善皮肤屏障功能：外用棕榈酸、胆固醇、神经酰胺的混合物可明显改善受损的屏障功能和角质层的完整性，润肤保湿剂必不可少；

⑤ 促进表皮脂类屏障的合成和组建，如维生素C等；

⑥ 抗炎药物

⑦ 中医药及冷敷、冷喷等物理疗法。

虽然激素依赖性皮炎的治疗方法较多，但临床应以综合治疗为宜。在停用或撤消激素的初期，由于病情的复发甚至加重，而临床一直缺少无糖皮质激素副作用的高效治疗手段，因此长久以来一直成为临床治疗中的难题。氟芬那丁酯软膏外用曾被作为是解决这一问题有效方法，然而在临床治疗过程中应用并不广泛。钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司软膏）在皮肤科的应用，不仅是开创治疗特应性皮炎的新纪元，同时也为治疗如激素依赖性皮炎等难治性皮肤疾病提供了有效的手段。

他克莫司具有较强的局部抗炎作用，进入细胞后先与受体蛋白FKBP结合为FK506FKBP，通过抑制钙调神经磷酸酶的活性，抑制活性T淋巴细胞核因子（NFAT）去磷酸化等作用，而最终抑制T细胞增生、活化；

同时，其也能抑制IL3、IL4、IL5、TNF和IFN基因的转录。这些都可能是他克莫司治疗炎症性皮肤疾病的理论基础。Park等进行一项他克莫司软膏治疗AD的临床研究也发现：使用他克莫司软膏后有效减少皮肤经皮水分丢失（TEWL）和降低皮肤金黄色葡萄球菌的定植，由此为他克莫司促进皮肤屏障功能的恢复提供了可能的依据。Goldman等予0.075%他克莫司软膏外用治疗3例因长期外用糖皮质激素而导致的酒渣鼻样皮炎，每日2次，治疗7~10天后红斑、瘙痒和疼痛达到明显改善，虽然停药后有轻度反复，但再改用林可霉素、磺胺酸酰钠或硫磺洗剂外用治疗后均获痊愈，一过性烧伤感是治疗过程中出现的唯一不良反应。

第三军医大学附属西南医院郝飞教授介绍他克莫司软膏治疗面部激素依赖性皮炎的经验，26例（男4例，女22例）即往治疗疗效不佳的患者，采用0.1%他克莫司外用，每日2次，治疗1周后总积分由治疗前19.5降至10.4，差异有统计学意义（P0.05），治疗4周积分降至7.3，停药2周后病情维持稳定状态（积分为8.9），红斑、脱屑、丘疹短期治疗中缓解明显，而毛细血管扩张和皮肤萎缩则无明显变化，不良反应表现为少数患者出现一过性刺激和毛囊性炎症丘疹。有专家介绍，在撤停激素的初期（或在治疗特应性皮炎时），可采用弱效激素与他克莫司软膏联合使用的方法，其优点为：

① 两药联合可提高疗效；

② 他克莫司可改善激素引起的皮肤萎缩；

③ 激素可减少他克莫司所致的刺激反应。与会专家认为，虽然他克莫司软膏治疗激素依赖性皮炎在我国报道不多，但是从初步的临床探索性研究发现，其无疑是一种有效、安全的疗法，并指出：激素依赖性皮炎的发病机制尚未完全明了，目前还缺乏统一或公认的诊断标准和治疗方案。他克莫司软膏在治疗该病中显示出了一定的优越性。要获得确切的数据还需进行大规模的多中心、随机、双盲临床研究。为了预防该病的发生，作为医务工作者应严格掌握糖皮质激素的临床应用适应证，做到合理用药，规范用药。