癔症或解离转换性障碍 躁狂症

癔症或解离(转换)性障碍

癔症(hysteria)是指一种以解离症状(cliss~)ciative symptoms，部分或完全丧失对自我身份识别和对过去的记忆，CCMD一3称为癔症性精神症状)和转换症状(conversional symptoms，在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转化成躯体症状的方式出现，CCMD～3称为癔症性躯体症状)为主的精神障碍，这些症状没有可证实的器质性病变基础。

本障碍有癔症性人格基础，起病常受心理社会(环境)因素影响，除癔症性精神病或癔症性意识障碍有自知力障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延，常见于青春期和更年期，女性较多。ICD-10和DSM-Ⅳ都取消了“癔症”这一名称，理由是它的含义太多且不确定，建议最好尽量避免“癔症”一词。我国CCMD一3虽然保留了“癔症”一词，但在临床描述、分型等方面也注意和ICD一10的分类一致。国内许多学者习惯使用分离(dissociation)而非解离一词的翻译，本章鉴于ccMD-3中使用解离这一术语，因此统一使用“解离”中文译名。

解离(转换)性障碍的共同特点是部分或完全地丧失了对过去的记忆、身份意识、即刻感觉以及身体运动控制4个方面的正常整合。我国学者将对过去经历、当今环境和自我身份的认知不符，称为解离症状；而将生活事件或处境影响下出现的躯体症状，称为转换症状，意指个人内在的冲突所引起的不愉快情感以某种方式变形为症状。转换症状的确立，需排除器质性病变。

一、患病率

国外报道解离(转换)性障碍的终生患病率女性为3％～5％，男性少见。1982年我国12个地区精神疾病流行病学调查发现，在15～59岁人口中的患病率为0.355％，农村(O.5％)高于城市(O．21 9／6)，大多数在35岁前发病。值得注意的是，近年来部分地区儿童、青少年在接种疫苗或注射预防针时有集体癔症发作的报道。

二、危险因素

1．精神因素解离(转换)性障碍的病因与精神因素关系密切，各种不愉快的心境，愤怒、惊怒、惊恐、委屈等精神创伤常是初次发病的诱因，以后因联想或重新体验初次发作的情感可再发病，且多由于暗示或自我暗示而引起。如前苏联卫国战争中一妇女被德国法西斯军队侮辱，以后每逢路过正在放映战争电影片的电影院时，听到传来的枪炮声，即发抽搐。

2．人格因素有易感素质者，遇较轻刺激易发本症。本症患者具癔症性格特征约占49．8％，其性格的主要特点为：①情感丰富，但肤浅，似一名蹩脚演员，看得出他在表演。凭情感分辨好恶，所谓情感逻辑，好者欲其生，恶者欲其死。②以自我为中心。③暗示及自我暗示性强。④丰富想像，甚至以幻想代替现实。

3．遗传因素部分患者有遗传素质，而躯体疾患也可引起自我暗示，削弱神经系统功能，可成为发病的客观条件。有家系研究发现，男性一级亲属的患病率为2．4％，而女性一级亲属的患病率为6．4％。

4．社会文化因素社会文化环境，如风俗习惯、宗教信仰、生活习惯等，对本症的发生与发作形式及症状表现等也有一定影响。例如现代化程度越高，以精神症状为主要表现方式的解离性障碍较少见，而以躯体化症状为主要表现方式的转换性障碍较多见；文化教育程度较低的患者较文化教育程度高的患者更多见；生活在封闭环境(如边远地区)的人群较生活在开放环境(如沿海城市)的人群容易发生此类障碍。

三、临床表现

1．解离性障碍 其临床表现主要为意识及情感障碍。DSM-Ⅳ根据其临床表现分为心因性遗忘、心因性神游、多重人格、人格解体障碍及非典型解离性障碍几类。

意识障碍以意识狭窄、蒙咙状态多见，意识范围缩小，有的呈梦样状态或酩酊状态。意识障碍时，各种防御反射始终存在，并与强烈的情感体验有关，可以有哭笑打滚、捶胸顿足、狂喊乱叫等情感暴发症状。有时呈戏剧样表现，讲话内容与内心体验有关，因此容易被人理解。

解离性障碍有以下一些特殊形式：

(1)童样痴呆：比较多见其表情、行为、言语等精神活动都回到童年，稚气十足，且表现过分，看得出其做作色彩，装出2～3岁无知孩子的样子。

(2)Ganser综合征：对问题能正确领悟，答案与标准近似，但不正确，给人以故意做作或开玩笑的形象。如问一病人：“2+2等于几?”，他答“3”或“5”，而在有些行为方面却不能显示痴呆。缓解后，其谓刚才似在梦中。

(3)假性痴呆：向其提简单问题，均回答“不知道”，或借口搪塞；相反，对复杂问题的回答，却能做到正确无误。

(4)遗忘症：在精神创伤后有选择性遗忘，遗忘的阶段常与所受创伤的时问相吻合，故为阶段性的，其时伴茫然的表情。

(5)神游症：从某一地方向另一地区游荡，时间可达几天或更长些。期间的行为相当完整，过后完全遗忘，典型的神游极为少见。

(6)多重人格：同一患者在不同时间体验两个或多个不同人格，过着两种或多种不同生活，即不同人格在一个人身上先后或交替出现，这是一种特殊意识障碍。

2．转换性障碍

(1)抽搐大发作：发病前常有明显的心理诱因。抽搐发作无规律性，没有强直及阵挛期，常为腕关节、掌指关节屈曲，指骨间关节伸直，拇指内收，下肢伸直或全身强硬，肢体阵发性乱抖、乱动。发作可伴哭叫，呼吸呈阵发性加快，脸色略潮红。无尿失禁，不咬舌。发作时瞳孔大小正常；角膜反射存在，甚至反而敏感。意识虽似不清，但可受暗示使抽搐暂停。发作后期肢体不是松弛，而大多为有力的抵抗被动运动；无病理反射，如发作后期出现阳性跖反射者，提示器质性病变。一般发作可持续数分钟或数小时之久。

【病例】某市郊外一厂领导干部，自厂部乘车赴市区，途遇一车迎面而来，为避开对方，不幸双双翻车，患者未受伤，还在现场指挥抢救工作。可当他再次想起当时危险情境时，突然发生全身抽搐，神志欠清，经送医院救治方愈。以后每当他走过出事地点就有同样的发作，只得绕道而行。

(2)瘫痪：可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫痪(以下肢多见)，但不符合解剖特点，常以关节为界；要求瘫痪肢体运动时j可发现拮抗肌肉收缩。将瘫痪肢体上抬，检查者突然撒手时，瘫痪肢体徐徐落下，而不与中枢性瘫痪远端重于近端、周围性瘫痪近端重于远端的特点相符。下肢瘫痪，腿被拖着走，而不是借髋部力量先将腿甩到前面。虽走路歪斜，但会支撑，很少跌倒。下肢瘫痪者卧位时，下肢活动自如，但不能站立行走，如扶之行走，则比真正器质性病人还要困难。但当患者确信旁边无人时，则行走很好，没有提示器质性病变的肌张力及腱反射改变或阳性病理反应。

(3)各种奇特的肌张力紊乱、肌无力、舞蹈样动作，但不能证实有器质性改变。

【病例】一青年男子，因儿子夭亡，哀伤不已，之后经常有手舞足蹈的怪异动作，有时日发数次。送医院注射一支葡萄糖酸钙溶液后即愈，以后改用氯化钠注射液注射并予暗示，均迅即愈好。

(4)失音、失语，但没有声带、舌、喉部肌肉麻痹，咳嗽时发音正常，还能轻声耳语。

(5)视、听、嗅如有功能性障碍，也均无病理改变。

(6)皮肤感觉障碍，但不符合神经分布特点，且有矛盾出现。如一患者可用“无感觉”的手凭借视觉钮扣子；针刺“麻木”的皮肤时均答：“没有感觉”。若有转换性痛觉，可从病人夸张的言词及表情，病变部位的弥散，所说的语义不详，局部封闭治疗不起作用，佐以既往病史、心理因素等予以诊断。中医所谓“气厥”、“梅核气”等症状，大多属之。

四、诊断与鉴别诊断

诊断本症的主要依据为：①有解离性障碍与躯体功能障碍，特别是神经系统功能障碍,有充分证据排除器质性病变；②心理需要和心理矛盾有关的精神刺激，它跟症状之发生或恶化具有暂时性联系；③症状妨碍社会功能；④可有模拟症状及淡漠处之的表情；⑤不能以躯体疾病的病理生理机制解释，甚至和神经解剖生理相矛盾；⑥不是其他精神病。

据文献报道，原先诊断为转换性精神障碍者，追踪随访，其中13％～30％的病人系器质性疾病，其中大多是神经系统疾病。故本症特别要与下列疾病鉴别：①额叶病变者，以精神症状出现较早，有的欣快，有的情绪低沉，50％的病人可有全身抽搐发作，有强握、摸索动作：②多发性硬化，早期易与转换性障碍相混；③脑外伤；④癫痫，尤为精神运动性癫痫：⑤诈病，其动机是在意识界，只欺骗别人，不欺骗自己，而转换性障碍者既欺骗别人，又骗了自己；⑥精神分裂症、反应性精神病、躯体化障碍等。

五、治疗

以心理治疗为主，如说理开导、疏泄鼓励、支持保证、自我松弛、催眠暗示、行为疗法等。给患者以心理治疗时，需得其家属配合。有不少家属在患者发病时大惊失色，这样一来反而加重其症状。如有焦虑或抑郁症状严重者，可给予抗焦虑、抗抑郁药物。有时药物暗示也可收到一定效果。