脑外伤伴发的精神障碍

(8)偏执性精神病：常在脑外伤后较长时间发病，与颅脑受损程度无关，可发展为外伤性偏执性痴呆。颅脑损伤后偏执性精神病(并非精神分裂症)的发生率为2.1%。由于妄想的影响，是造成颅脑损伤后很多不幸的一个原因。在外伤后痴呆患者中这类情况并不少见，妄想内容多为被害和嫉妒观念。偏执性精神病往往在外伤较长时间后起病，其发生似乎与颅脑损伤的严重程度无关，更难归咎于某一脑局部损伤。有嫉妒妄想者1/4有阳痿表现，提示病前人格不稳定和处境因素在妄想的发生上起作用。智能缺陷基础上发生偏执症状者，称为外伤性偏执痴呆(Lewin，1979)。

(9)情感性精神病：显然颅脑损伤可对本症起诱发或促发作用，但尚无证据表明外伤后发生的病例存在器质性基础。Achte(1969)的资料中，在颅脑损伤病人中抑郁症的发生率为1.3%，躁狂症为0.1%。Montgomery等(1991)指出，2/3轻度外伤后病例出现抑郁症状，或与脑震荡后综合征相连或不相关。

(10)幼儿期颅脑损伤所致远期精神障碍：这类远期精神障碍并非颅脑损伤所特有，也见于幼儿期脑部感染、中毒等疾病后，通常外伤残留间脑结构和功能不足，小儿可有智能减退，阳性神经系统体征，但并无明显行为改变。青春期到达，性腺开始剧烈活动，内环境也相应发生较大改变，已有缺陷的间脑部位不能适应和承受体内内稳态的要求而发病。精神障碍往往取周期性病程，起病急剧，患者意识模糊，定向不良，可有听视幻觉和片断妄想，无目的兴奋，持续1～2周缓解，病人表现安静如前，间歇1～2周再发，如此周期往复多次。气脑造影或CT可见脑室扩大，特别是第三脑室。抽取脑脊液可缓解病情，注入空气往往诱发发作。本症是自限性疾病，一旦内环境达到平衡，发作可中止。

急性颅脑损伤精神障碍易于识别。脑损伤所致精神障碍必然有头部外伤这一前提，精神症状或直接出自脑外伤，或肯定与其有关。一般精神障碍症状紧接外伤后引起，经历一定时程而逐渐改善，诊断一般不难。但应注意外伤的证据、程度和损伤的范围与精神症状的关系，因其精神障碍的发生、发展、病程与脑外伤密切相关。一般脑外伤越严重，损伤部位越广泛，越容易引起精神障碍。广泛损伤易引起精神功能的全面障碍;颞叶损伤出现精神障碍者最多，其次是前额叶及额叶眶部，顶叶及枕叶出现精神障碍的机会最少。颞叶损伤常引起人格障碍，表现为情绪不稳和控制障碍;前额叶引起的人格障碍，表现为情感淡漠、幼稚化、意志减退、精神运动迟缓;顶叶损伤易引起认知功能障碍;基底节损伤易引起记忆缺损等。但是，无论颅脑损伤的严重程度如何均可发生脑震荡后综合征，某些没有真正造成颅脑损伤者，或颅脑损伤程度较轻，不致引起精神障碍者，也可产生心因性颅脑损伤症状和精神症状。通常在外伤后出现脑震荡后综合征，这些症状在外伤后2周明显改善，到第4周末显著减轻，如无心理社会因素介入，一般在3个月后可望消失。如果存在素质和处境因素，则头痛、头晕、疲劳和焦虑等症状可长期存在，这就为继发性神经症症状的附加创造条件，从而具有迁延病程。因此，详细询问病史，了解当时受伤情况是很有必要的，尤其是否真正伤及头部、程度、当时有无意识障碍和持续的时间及受伤后有无记忆障碍和遗忘均是鉴别诊断的要点。

颅脑损伤引起或伴发的急性和慢性精神障碍的鉴别诊断问题主要反映在如何区分脑震荡后综合征和神经症，以及如何判定一些慢性外伤性精神障碍中的器质性和非器质性成分。

(1)脑震荡时第三脑室和第四脑室受到冲击，从而使周围的自主神经结构和前庭装置受到损害，故有头晕、头痛、恶心呕吐、皮肤苍白、出冷汗、血压改变、心悸等自主神经症状。神经症虽然也可伴发自主神经症状，但较轻微。

(2)某些脑震荡后综合征患者可检出脑电图、脑诱发电位不正常，而神经症则属正常。

(3)头痛可因喧闹声、工作疲劳、精神刺激、眼部劳累、气候变化、体位和头位改变等因素的影响而加重，神经症患者无此特征，或仅受劳累、精神刺激的影响。

(4)治疗的反应二者是不同的，脑震荡后综合征对抗抑郁剂和抗焦虑剂有一定疗效;神经症则缺乏特异性，患者信任的治疗均有助于改善其病情。

(5)影像技术(CT，MRI，PET，BEAM，SPECT等)问世，可检出传统检查(神经系统检查，脑脊液检查，脑电图)不能发现的一些异常(Lishman，1988)，今后宜在疑难病例酌情应用。脑震荡后综合征需与心理创伤后应激障碍(PTSD)区别，后者是在极端严重或灾祸性心理创伤后引起，临床以闯入性回忆(包括噩梦和梦魇)，精神麻木和回避行为为特征，PTSD虽然常见于战争条件下，甚至躯体也可能受伤，但却无颅脑损伤史。

2.颅脑损伤所致慢性精神障碍需与精神分裂症和躁郁症区别。颅脑损伤可诱发或促发这2种非器质性精神障碍已无疑义，颅脑损伤后直接引起的精神分裂症样精神病已提上日程，而且也发现一些特征，但其与精神分裂症的区别仍需结合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，临床症状，病程以及对治疗的反应，结局等方面予以探讨。

由于受伤前人格和受伤场合在外伤后精神障碍的发生上所起的作用较损伤本身的严重程度更重要，故在意外发生后医生和亲属都不要表现出恐惧。长期卧床休息意味着伤势严重，有助于外伤后综合征的发展。因此患者留在医院的时间不宜过长，在可能情况下尽早返回工作岗位。颅脑损伤时有意识障碍应卧床休息1～2周，以防止脑震荡后综合征的发生。出院前应对周围做好社会干预工作，为患者创造条件提供支持性社会环境，从而有利于康复，因为家庭纠纷和关注赔偿问题可使症状持续不退。

外伤后到出现脑震荡后综合征之间有一段时间，其时可通过预防性心理治疗加以防止。外伤后不久即开始康复治疗是明智的，此时患者不仅焦虑而且有高度的暗示性，应向患者讲清损伤的本质并对疾病的预后予以解释。一旦病情允许，应有计划安排患者活动，活动量宜采取渐进式的，以不增加患者智力、体力和情绪的负荷为度。

慢性缺陷患者的康复、治疗和处理较为困难，除安排参加工疗、娱疗、体育等活动外，最主要的是要恢复患者的自信心，使他们觉察到自己尚保留完成任务的能力。

对慢性脑损伤病例宜开展再教育治疗，如那些具有抽象态度、语言障碍和知觉障碍的患者。首先应对他们的缺陷进行评定，然后通过再训练使他们恢复功能。对他们存在的情绪问题应给以心理治疗，并通过社会工作员的活动为他们解决处境中存在的问题。

外伤后慢性精神障碍的处理，可根据表现的形式予以抗焦虑药、抗抑郁药或抗精神病药物治疗。

预防措施包括战时和和平时期两方面对策。应开展科学研究以防止军事对抗中对头颅的损伤或最大限度地减轻外力对人体的作用。和平时期交通事故和建筑工地意外是最常见的两种头颅外伤来源，应强调安全行车，安全生产，健全和提高交通管理。个人因素在和平时期头颅外伤的发生中也起一定作用，要学会在日常生活中注意安全。老年人、酒精中毒和癫痫患者易于发生外伤，宜加以防范。拳击术外伤所致脑病为数虽不多，但应从人类健康出发，取消这一类竞赛项目。

1.积极抢救和治疗原发病是非常重要的，因精神症状的好转决定于此。

2.休息治疗，一般应卧床，时间依据损伤程度、类型和残存体征来定。卧床时间最好为1～2周，鼓励病人尽早恢复工作。

5.药物治疗 针对不同的精神障碍特点适当选择。如对精神病性症状，给予抗精神病药或抗抑郁药等。神经症样症状可给予抗焦虑药、抗抑郁药并可配合心理、音乐、体育疗法等。人格障碍的病人应给予行为、心理治疗，抗精神病药和卡马西平等对冲动行为有一定疗效。智能障碍，康复训练有一定作用。昏迷者降低颅内压，脱水剂选用甘露醇、呋塞米等;对有颅内出血者可应用静脉给药止血。谵妄状态的处理应在生命体征稳定的情况下，给予肌注或静滴地西泮(安定)，也可用氯丙嗪25～50mg肌注，严重者可用10%水合氯醛直肠灌注;要预防感染及电解质紊乱。癫痫治疗与原发性癫痫类似。

6.营养支持疗法 保证营养供给，补充维生素，保持水电解质平衡，及促进脑细胞功能恢复和神经营养药物如细胞色素C、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、脑蛋白水解物(脑活素)、三磷腺苷(ATP)等。

影响脑外伤后精神障碍预后的因素很多，既有生物——器质性的，也有心理——社会性的。包括脑外伤的程度和部位，有无神经系统并发症，原发病的治疗是否充分、恰当、及时;也包括病人的病前性格，外伤后病人和家属的态度和情绪反应等。

一般经过治疗，大多预后较好，可以完全恢复。不留长期精神缺陷，但老年期，昏迷时间长，或合并中枢神经系统体征、损伤较严重或有脑干损伤者，不易恢复。器质性损伤通常1年之内可以得到恢复，因而精神症状也可相应改善，但超过1年者症状就相对固定，即不再好转也不恶化。

脑震荡后综合征患者，大多有神经症素质倾向;早期的一些轻微脑功能改变是可逆的，不宜长期休息和过多的检查，以避免病人出现医源性症状;病程的长短和严重程度，在很大程度上取决于患者的素质和心理社会影响，一般1年左右。脑痴呆属于外伤的后遗症状，一般不继续恶化，但治愈也很困难。