一例复发性甲状腺癌侵犯喉

1临床资料

女，74岁。因右甲状腺癌术后6年，发现右颈部肿块1+年入院。曾于1996年在外院行甲状腺手术，具体术式及病理不详。2004年再次在外院行右侧甲状腺次全切除术，病理诊断为右侧甲状腺乳头状癌。1年前发现右颈肿块，渐增大增多，无红肿热痛。病程中无声音嘶哑、饮水呛咳及手足麻木；无明显呼吸及吞咽困难。

入院体检：颈软，气管略左偏，颈前部可见弧形手术切口疤痕，右侧甲状腺区可触及6cm4cm大小肿块，质硬，外形欠规则，边界欠清楚，无压痛，随吞咽上下移动不明显。右侧颈部可触及长径约1～2.5cm的肿大结节数枚，质硬、固定，压痛（一）。

辅助检查：彩色多普勒超声示右侧颈部低回声包块及结节，颈根部低回声伴高回声区（转移灶？）。胸正位片示心影略增大，颈部气管向左移位。颈部CT示右侧喉部受侵，软组织向喉腔内突出，右侧甲状软骨破坏。甲状腺功能检查示：T3 1.43nmol/L,T4 74.49nmol/L,sTSH 0.12IU/ml。

2010年2月8卧在全麻下行甲状腺探查+右甲状腺癌扩大根治术（右甲状腺残叶+峡部+对侧近全切除+右颈改良根治性淋巴结清除术+右侧甲状软骨板切除+气管切开术）。术前留置胃管，术中探查右侧甲状腺及峡部区域肿块，侵及右侧带状肌、喉外肌及喉右侧壁，约6cm5cm4cm，边界欠清，右侧Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ区均有肿大结节，Ⅲ区结节与右颈内静脉及颈总动脉关系密切，切除部分受侵的颈内静脉侧壁后予以修补。术中保留副神经；在颈总动脉内侧气管食管沟区解剖显露右侧喉返神经予以保护，从甲状腺残叶下极向上分离，肿瘤侵及右侧带状肌、喉外肌、甲状软骨板破坏，切除受侵组织及右甲状软骨板，保留部分喉黏膜，与周围组织缝合关闭喉腔；探查左侧腺叶有两枚小结节，行甲状腺近全切除术；在第3～4气管环处切开气管，置人8号气管套管。术后病理诊断：右侧甲状腺乳头状癌，长径5.0cm。左侧结节性甲状腺肿，Ⅰ～Ⅵ区淋巴结17枚均阴性，各区淋巴结周围脂肪、纤维及肌肉组织内可见癌组织结节24处。术后右颈部放疗25 GY。随访1年，无复发。

2讨 论

甲状腺乳头状癌是一种恶性度较低、生长及远处转移亦较缓慢的肿瘤。手术是最有效的治疗方法。如首次外科手术不规范，会发生肿瘤残留、复发、转移，甚至死亡。结合术中发现及病理结果，本例应考虑为前两次手术不规范，使肿瘤组织遗漏在周围组织而复发。这不仅给患者增加再次手术及复发的痛苦及危险性，而且由于首次手术可能增加医源性播散及局部种植的机会，肿瘤外侵而降低彻底切除肿瘤的可能性，增加了手术操作的难度。

甲状腺癌侵犯喉的方式一般有2种：一是从前方突破甲状软骨或环状软骨，二是经甲状软骨后缘侵入声门旁间隙。后一路径往往也侵犯梨状窝。甲状腺癌侵犯喉给手术带来较大困难。

在手术切除受侵喉的范围和程度等问题上一直存在着争议。对仅侵及喉软骨而未侵犯喉腔内的甲状腺癌可采用肿瘤及部分受侵犯喉软骨的削除术。如一侧半喉受累须行部分喉切除术。因此，在手术治疗喉受侵的甲状腺癌时，术者应掌握各种部分喉切除技术和喉缺损的修复手段，依喉被侵及的范围和程度采取不同的手术方式，达到在根治肿瘤的同时尽量保留喉功能。

由于甲状腺乳头状癌分化程度高，预后较好，虽有喉受侵，仍可手术切除并行功能重建以提高治愈率，改善生活质量，获得长期生存。所以在复发和晚期甲状腺癌中应优先考虑手术治疗。甲状腺癌的手术治疗应规范化，规范的首次手术治疗是减少手术后复发、转移及局部侵犯的根本。术后放疗对于控制甲状腺乳头状癌喉局部复发和提高生存率仍不十分明确。徐伟和唐平章报道，高分化甲状腺癌广泛侵犯者行根治性切除术加术后放疗仍能有较长的生存期。本例结合临床病理及放疗科的意见，术后右颈部放疗25 GY。