甲状腺癌侵犯喉返神经后舌下神经袢I期修复术一例

男，52岁。因声嘶半年加重3周入东南大学医学院附属江阴医院。专科检查：项软，气管居中，于甲状腺右叶中极可及一0．8 cm 0．8 cm大小肿物，质硬，边界清，随吞咽上下移动，未闻及血管杂音，颈浅淋巴结未及肿大。甲状腺彩超示：甲状腺右叶中极后方近气管处见形态不规则低回声，大小约1．2 cm 0．9 cm，局部向下，与喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)相邻，考虑右甲状腺癌(图1)。电子喉镜示：右侧声带正中位固定。

入院后在全麻下行甲状腺癌标准根治术联合右侧RLN探查I期修复术，术中见右侧甲状腺肿瘤位于右RLN入喉处并向外侵犯RLN内支，完全包裹无法分离，完整切除肿瘤及侵犯入喉处RLN长约2．5 cm，并离断咽下缩肌自根部暴露RLN，术中请显微外科行舌下神经袢顺行与RLN(搭桥术)I期吻合修复术(图2)。

常规病理示：(右侧)甲状腺乳头状癌中央区淋巴结0／3枚未见癌转移，送检入喉处残留组织及RLN残端均未见癌组织残留。术后予激素营养神经等对症处理，1周后声音嘶哑略好转，出院后3个月随访电子喉镜示声带活动部分功能恢复，目前仍在密切随访之中。

甲状腺癌是颈部常见的恶性肿瘤，绝大部分甲状腺癌是通过手术切除达到治疗目的。但手术过程中RLN损伤是常见并发症，其中甲状腺癌侵犯、包裹RLN，为彻底切除肿瘤而切除RLN是其损伤的常见原因之一。本例RLN内支受肿瘤侵犯，完全被包裹而无法分离，只有切断部分受侵犯神经，避免癌灶残留。

目前，对于机械性因素所致神经损伤，多主张手术治疗，常见的手术方式包括：RLN解压术、RLN断端吻合术、颈袢RLN吻合术、膈神经RLN吻合术等。其中，RLN缝扎、粘连压迫损伤首选神经减压术。对术中或术后早期横断性损伤，多建议行断端吻合术，手术的关键在于准确无损的游离出RLN，并行无张力吻合。

2种术式预后俱佳，但是RLN损伤的部位多见于其行程的上1／3、RLN入喉处下方2 cm内，近侧断端易回缩无法寻及，或癌灶侵犯RLN而不可避免的切除部分神经致缺损较大，此时行神经断端吻合术效果较差，可考虑行颈襻神经吻合术，其应用范围广，疗效尚可，适合治疗各种损伤患者。

双侧RLN离端或病程4个月以上者损伤常选择膈神经RLN吻合术。Crumley首先采用颈襻分支与RLN总干吻合治疗，效果较好。郑宏良等采用颈襻主支与RLN内收支吻合选择性支配喉内收肌，也能有效地恢复喉的发音功能。本例甲状腺肿瘤侵犯了右侧RLN内支，术中切断了受累神经长约2．5 cm，神经缺损较大，导致行断端吻合术较困难，而咽下缩肌后方RLN走行相对固定，周围血管少，易于解剖游离，故选择离断咽下缩肌自入喉处向近心端显露RLN，行舌下神经袢与RLN I期吻合修复术，亦取得了满意的效果。