白喉性心肌炎的癥狀及治療方法

目錄1 拼音2 英文參考3 概述4 疾病名稱5 英文名稱6 分類7 ICD號8 流行病學9 病因10 發病機制11 白喉性心肌炎的臨床表現11.1 白喉病的征象11.2 循環系統受累表現12 白喉性心肌炎的并發癥12.1 心律失常12.2 心力衰竭12.3 心源性休克13 實驗室檢查13.1 血常規13.2 細菌學檢查13.3 其他14 輔助檢查14.1 心電圖14.2 X線及超聲心動圖檢查15 診斷16 鑒別診斷16.1 風濕性心肌炎16.2 化膿性扁桃體炎16.3 β受體功能亢進綜合征17 白喉性心肌炎的治療17.1 積極治療原發病17.2 絕對臥床休息17.3 適當應用營養心肌的藥物17.4 糾正心衰及周圍循環衰竭17.5 糾正心律失常18 預后19 白喉性心肌炎的預防20 相關藥品21 相關檢查

1 拼音bái hóu xìng xīn jī yán

2 英文參考diphtheritic myocarditis

3 概述白喉是一種由白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病，臨床上以咽扁桃體炎和（或）喉炎、咽喉部典型灰白色假膜形成及其外毒素所致中毒癥狀為主要特征，嚴重者可合并心肌炎，稱為白喉性心肌炎，系白喉最嚴重的合并癥和主要死亡原因。10%～25%白喉患者有心肌炎表現，嚴格來講應稱為心肌損害而不是心肌炎癥。白喉性心肌炎是白喉最重要并發癥之一，約占死亡病例的50%。目前白喉病在國內已十分少見，本病多見于兒童，冬春為多發季節。主要由飛沫傳染，亦可經玩具，衣服和用具間接傳播。白喉病的征象包括發熱、惡心、嘔吐，在咽、喉、鼻，偶爾在皮膚及其他部位有白喉假膜形成，局部淋巴結腫大，可出現“牛頸”等。

4 疾病名稱白喉性心肌炎

5 英文名稱diphtheritic myocarditis

6 分類心血管內科 心肌炎

7 ICD號I41.0﹡

8 流行病學目前白喉病在國內已十分少見，本病中10%～25%患者有心肌炎表現，嚴格來講應稱為心肌損害而不是心肌炎癥。白喉性心肌性心肌炎是白喉最重要并發癥之一，約占死亡病例的50%。

9 病因該病由白喉桿菌引起的急性傳染病，系與病人或帶菌者接觸而感染，常限于上呼吸道，形成堅韌的假膜，緊附于其下的組織，用力撕開即出血。假膜開始出現一側扁桃體的咽區，嚴重病例可延及另側扁桃體及懸雍垂、軟腭、咽壁并可延伸到喉、氣管、支氣管而引起支氣管阻塞，最后缺氧而死。白喉也可表現為皮膚型，偶爾侵害眼、中耳、頰黏膜、生殖器，常為繼發性。全身影響主要是心肌炎、周圍神經炎、系白喉外毒素引起。

10 發病機制白喉性心肌性心肌炎心肌受損的機制是由于白喉桿菌釋放毒素，干擾氨基酸從可溶性核糖核酸轉換到多肽類結構，從而抑制蛋白質的合成。

白喉桿菌侵襲力弱，僅在其損傷處的皮膚和黏膜局部生長繁殖。但所產生的外毒素毒性極強，機體吸收后可產生毒血癥狀，并導致全身性病理變化，以心肌、腎上腺和末梢神經為著。白喉性心肌性心肌炎主要累及心肌細胞和心臟傳導系統，其病理改變早期可見心臟明顯擴大，心肌細胞呈混濁腫脹和脂肪變性，繼之出現多發性灶性玻璃樣變性、顆粒樣變性以及心肌細胞壞死，附近伴有多形核白細胞浸潤；晚期可有結締組織增生，心臟傳導系統可發生變性、壞死及瘢痕形成，導致傳導系統功能異常。

白喉桿菌的外毒素可引起心肌和心臟傳導系統導致變性、壞死和瘢痕形成，常見于白喉病的第1周末和第2周之初。第2周末可出現恢復性改變，包括肉芽組織形成，心肌病變恢復，膠原組織及成纖維細胞增生。至病程第3、第4周心肌可有瘢痕組織形成。

11 白喉性心肌炎的臨床表現白喉性心肌炎多見于兒童，冬春為多發季節。主要由飛沫傳染，亦可經玩具，衣服和用具間接傳播。有以下臨床表現特點：

11.1 白喉病的征象包括發熱、惡心、嘔吐，在咽、喉、鼻，偶爾在皮膚及其他部位有白喉假膜形成，局部淋巴結腫大，可出現“牛頸”等。白喉尚可出現呼吸道阻塞癥狀，吸氣時有蟬鳴音或出現“三凹征”。

11.2 循環系統受累表現包括乏力、面色蒼白、發紺、呼吸困難等癥狀。體檢有心臟輕至中度擴大，心音低鈍，可呈胎樣心音，心動過速或過緩（多為房室傳導阻滯現象），心尖區可出現收縮期吹風樣雜音和舒張期奔馬律，廣泛心肌病變可造成心源性休克，多在起病后第2周發生，常先有皮膚蒼白、惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，繼之出現四肢厥冷、脈搏細弱、血壓下降等征象。此外，白喉桿菌外毒素對周圍小血管及血管舒縮中樞的毒性作用，也可能是導致本病休克的原因。亦可有充血性心力衰竭的征象，包括肺淤血和體循環淤血的癥狀、體征。

12 白喉性心肌炎的并發癥12.1 心律失常白喉性心肌性心肌炎易出現心律失常的表現，其中有竇性心動過速、竇性心動過緩、室性期前收縮、陣發性心動過速、心房撲動或顫動、房室及束支傳導阻滯等，嚴重者可發生高度房室傳導阻滯。

12.2 心力衰竭重癥白喉性心肌性心肌炎由于心肌損害廣泛而嚴重，可出現心臟擴大，充血性心力衰竭的臨床表現。

12.3 心源性休克當白喉性心肌性心肌炎心肌損害嚴重而且范圍廣泛時，可因心臟搏血量減少出現周圍循環衰竭的表現，可有血壓下降及周圍組織灌注不足等表現，嚴重出現心源性休克。

13 實驗室檢查13.1 血常規可有白細胞計數和中性粒細胞比例增高，嚴重者白細胞和中性粒細胞中可見中毒顆粒。

13.2 細菌學檢查在假膜和黏膜交界處涂抹，進行涂片檢查和培養，常可找到革蘭陽性桿菌或白喉桿菌。細菌培養亦可獲陽性，必要時可做細菌毒素試驗和毒力試驗。

13.3 其他以2%亞鐵酸鉀溶液涂抹采集的假膜，可見假膜變為黑色。

14 輔助檢查14.1 心電圖早期即可見ST段壓低、T波低平或倒置，竇性心動過速常見，其次為不同程度的房室傳導阻滯，發生完全性傳導阻滯者預后兇險，多在急性期死亡。其他可有束支傳導阻滯、竇性心動過緩、室性期前收縮、陣發性心動過速、心房撲動或顫動等心電圖異常。

14.2 X線及超聲心動圖檢查心臟呈輕度至中度增大,心搏普遍性減弱,心功能測定常有心排血量,射血分數降低等改變。

15 診斷臨床上有感染中毒癥狀及咽喉部有假膜形成的病人，若出現心肌受累的各種表現，包括心電圖異常、循環衰竭或充血性心力衰竭等可考慮存在白喉性心肌性心肌炎，細菌學檢查陽性有助于確診。

16 鑒別診斷白喉性心肌炎應與風濕性心肌炎、化膿性扁桃體炎及β受體功能亢進綜合征等做鑒別。

16.1 風濕性心肌炎風濕性心肌炎常有扁桃體炎或咽峽炎等鏈球菌感染史，抗“O”增高，血沉降多明顯增快，C反應蛋白（CRP）陽性，心電圖改變以P-R間期延長較常見，咽拭物培養常有鏈球菌生長，且多有大關節炎，鑒于風濕性心肌炎常有心內膜炎，因此二尖瓣反流性收縮期雜音多較明顯，且可因瓣膜水腫、炎癥出現舒張期雜音（Carey Coombs雜音），若心臟擴大不明顯，而雜音較響亮，則風濕性可能性更大。白喉性心肌性心肌炎雖有心肌炎的表現，但多有典型的白喉病表現，心臟無舒張期雜音，心電圖可有ST-T改變、P-R間期延長及T波改變等，取假膜和黏膜交界處的細胞行涂片染色，常可見白喉桿菌，注意從以上幾點進行鑒別。

16.2 化膿性扁桃體炎該病起病急、發熱、咽痛、咽部紅腫，扁桃體上有點狀或小片狀黃白色滲出物，但較疏松且易抹掉，抹掉后不出血。以此特點與白喉病鑒別。

16.3 β受體功能亢進綜合征本征多見于年輕女性，常有一定精神因素為誘因，主訴多易變，而客觀體征較少，無發熱、血沉增高等炎癥證據，主要表現為心電圖ST段、T波改變及竇性心動過速，口服普萘洛爾20～30mg后半小時即可使ST段、T波改變恢復正常，白喉性心肌性心肌炎心電圖上有ST-T改變系心肌損害所致，口服普萘洛爾后短期內不能恢復正常。此外，β受體功能亢進綜合征無心臟擴大、心功能不全等器質性心臟病的證據。

17 白喉性心肌炎的治療17.1 積極治療原發病如給予白喉抗毒抗毒素4萬～10萬U肌內注射或稀釋后靜脈滴注。抗生素首選青霉素40萬～80萬U肌內注射，1次/d，療程7～10天。青霉素過敏者改用紅霉素40mg/（kg·d），分4次口服，療程同上。此外，利福平、克林霉素（氯林可霉素）也有效。

17.2 絕對臥床休息一般臥床休息時間不少于2個月，直至心臟完全恢復，因為有時極輕度的體力活動，如在床上坐起，去廁所大小便，即可能引起猝死。

17.3 適當應用營養心肌的藥物如ARP、CTP、輔酶A、泛癸利酮（輔酶Ql0）、維生素B1、維生素C、肌苷及1,6-二磷酸果糖等。

17.4 糾正心衰及周圍循環衰竭心衰者應給予低鈉飲食和限制水分攝入，慎用洋地黃類制劑，一般可先給予毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K），成人每次0.125～0.25mg，兒童每次0.007mg/kg加50%葡萄糖20ml，緩慢靜脈注射，視病情可應用利尿藥和血管擴張藥。洋地黃用量應控制在常規劑量的1/2～2/3，以免發生中毒（此時病人對洋地黃類藥物敏感，易致過量中毒，應用時劑量宜小，但效果多不明顯）。如并發周圍循環衰竭時可用多巴胺、多巴酚丁胺和間羥胺等。

17.5 糾正心律失常對于心動過緩、房室傳導阻滯引起心排出量減少者，可應用阿托品、山莨菪堿或異丙腎上腺上腺上腺素0.5～1mg加入5%葡萄糖液500ml內緩慢靜脈滴注，必要時安置心臟臨時起搏器。如出現心動過速，尤其是室性心動過速，應用利多卡因、溴芐銨或普魯卡因胺等治療，但劑量應比常規用量小，以免過度抑制心肌。此外，尚需注意水、電解質平衡，加強護理及支持療法等，均不容忽視。

18 預后在應用抗毒素前，白喉性心肌性心肌炎的病死率較高，尤其是兒童可超過50%，成人約25%。近年來隨著抗生素的普遍使用，已很少能見到該病。白喉的病死率在應用抗毒素前可高達30%～45%,在應用抗毒素后,顯著降低。據我國部分地區統計,20世紀50年代,60年代和70年代的病死率分別為10.3%、5.6%和3.3%。此病治療的早晚、臨床類型等均與預后密切相關,死亡的主要原因為合并心肌炎。

白喉性心肌病的病死率很高,主要是出現完全房室傳導阻滯、完全性束支傳導阻滯、休克或充血性心力衰竭者預后惡劣,急性期病死率甚至高達90%。

19 白喉性心肌炎的預防1.保護易感人群,控制傳染源 隔離治療患者至癥狀消失后2次鼻咽部培養陰性。

2.切斷傳播途徑。

3.提高機體免疫力 可用白、百、破混合菌苗或吸附精制白喉類毒類毒類毒素注射。

4.對臥床休息6周以上者，靜注葡萄糖和維生素C，嚴重者可用激素，可肌注或靜脈輸注三磷腺苷等。

20 相關藥品氧、核糖核酸、膠原、白喉抗毒素、青霉素、紅霉素、利福平、克林霉素、林可霉素、輔酶A、維生素C、肌苷、洋地黃、毒毛花苷K、葡萄糖、多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、阿托品、山莨菪堿、異丙腎上腺素、腎上腺素、利多卡因、普魯卡因、普魯卡因胺、白喉類毒素、腺苷

21 相關檢查白細胞計數、維生素C

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