隐球菌病中医治疗诊断方法

隐球菌病的临床表现缺乏特异性，其临床表现以及脑脊液常规检查和生化分析难与结核性脑膜炎或其他真菌性脑膜炎相区别，确诊有赖于脑脊液离心沉淀、墨汁染色涂片和培养检出隐球菌。疑为结核性脑膜炎患者应将脑脊液隐球菌检查列为常规。颅内有占位性病变而兼有不规则发热或免疫缺陷患者和应用肾上腺皮质激素者发生脑膜刺激征时，皆应考虑或除外隐球菌脑膜炎的可能。约90％脑膜炎病人的脑脊液或（和)血清中可测得抗原，有一定诊断价值。胶乳凝集试验最为常用，但与严重类风湿关节炎偶有交叉反应，气相色谱测定具有快速、特导性强等优点。其他器官、组织的隐球菌病可取痰、支气管洗液、气管分泌物、尿、血、骨髓等培养，以及皮肤和粘膜损害的组织检查和培养均有检出病原体的可能，皮肤试验和其他免疫功能反应的诊断价值不大。中枢神经系统感染表现为颅内占位性病变者应与脑肿瘤、脑脓肿或脑型血吸虫病相鉴别。肺部X线检查显示,圆形结节阴影者须与结核球或肿瘤相鉴别。

含有隐球菌的尘埃被吸入后即为肺泡巨噬细胞所吞食。在正常情况下，隐球菌在细胞内很快受到抑制而死亡；如感染菌量过大或机体免疫功能低下时，则病原体可生长繁殖而发病。在肺部造成病变的隐球菌可藉血行散播至全身，任何器官组织皆可波及，但以中枢神经系统感染最为常见，少数病人可有皮肤和骨骼损害，其余脏器如肝、肾、肾上腺、前列腺、脾等偶可受累。

炎症反应轻微为隐球菌感染的特征。早期病变组织内可有大量隐球菌，由于病原体产生较多的荚膜物质，病变呈胶胨样，中性粒细胞很少，不化脓，仅有少数淋巴细胞和组织细胞浸润。晚期病变为肉芽肿性，病变区有纤维组织增生和较多巨噬细胞、异物巨细胞及淋巴细胞，病原菌主要见于巨噬细胞和巨细胞内，也可游离于组织中。肉芽肿病灶逐渐扩大而压迫周围组织，一般不钙化。中枢神经系统病变主要表现为弥散性脑膜炎，以颅底部最明显。胶质细胞轻度增生。有时可有血管内膜炎、血栓形成、脑实质软化等。肉芽肿性病灶可发生于脑膜、脑实质和脊髓。肺部病变包括少量淋巴细胞、巨噬细胞等浸润，肉芽肿形成以及广泛纤维化等；偶有干酪性坏死和空洞形成。在皮质损害中可见集聚的隐球菌，也很少组织反应。根据受累器官组织的不同，其临床表现如下：中枢神经系统隐球菌病90％以上的隐球菌病患者有中枢神经系统病变，多表现为慢性或亚急性脑膜炎，少数表现为占位性病变。病人有发热、头痛、恶心、呕吐等颅压增高现象和脑膜刺激征；此外，尚可有眼部并发症如视力障碍、视野改变、视神经萎缩、视神经乳头水肿、视网膜渗出改变以及面神经瘫痪、听力减退等脑神经损害表现。

肺隐球菌病由于呼吸道为病原体入侵途径，肺部感染几乎发生于所有病人，但因症状短暂且多不明显而常被忽视。一些病人可表现为低热、轻咳、咳粘液痰、乏力、体重减轻等，个别病人可有胸膜病变，甚至出现胸水。胸部X线检查显示肺纹增加、支气管周围浸润或孤立圆形结节阴影，偶也有薄壁空洞形成。在免疫缺陷病人有时发生急性间质性肺炎。X线显示弥漫性炎性浸润或粟粒样病灶。

皮肤粘膜隐球菌病15％的隐球菌病患者可有皮肤病变，多为全身播散的一部分，单独发生者少见。皮肤损害表现为痤疮样皮疹、丘疹、结节、斑块、脓肿、溃疡等。粘膜损害表现为结节和溃疡，多见于软硬腭、扁桃体、咽喉、牙龈、鼻中隔等部位。隐球菌尚可侵犯骨骼，其发病率为5％～10％，多见于脊椎、颅骨和长骨隆突，表现为反覆发作的慢性骨髓炎。关节炎少见，偶累及膝关节。其他器官如肝、脾、肾、前列腺、睾丸、淋巴结等皆可累及，一般皆伴发神经系统病变。

两性霉素B和氟胞嘧啶的联合应用为目前治疗隐球菌脑膜炎的选用方案。静脉滴注两性霉素B后，有效血液浓度可维持24h，但脑脊液中浓度仅能抑制部分菌株；因此，应同时鞘内或通过Ommaya管作脑室内注射两性霉素B。凡颅内压明显增高，脑脊液涂片及培养持续阳性或椎管明显粘连无法鞘内给药者均可考虑装置Ommaya管以降低颅内压、防止脑疝；提高脑室系统、整个蛛网膜下腔内和大脑半球凸面两性霉素B的浓度。每日静脉滴注两性霉素B 0．3—0．5mg／kg，鞘内或脑室每次注射0．5—1mg，皆自小剂量开始，逐渐增大。静脉滴注可有寒战、高热、头痛、恶心、呕吐、静脉炎等反应，亦可出现肝、肾损害、低钾血症、贫血等。鞘内注射可出现下肢疼痛、感觉异常、瘫痪、膀胱和肛门括约肌功能障碍等。氟胞嘧啶的口服或静脉滴注剂量为150mg/kg，分4次给药；脑脊液的药物浓度为血浓度的60％～80％，所以不需加用鞘内给药。两性霉素B与氟胞嘧啶合用的疗效较单用前者为好，疗程宜长，具体时间根据患者反应情况而定，一般不少于2个月。有人比较了两性霉素B和氟胞嘧啶联合疗法疗程为4周（45例)和6周（46例)的疗效及毒性反应，其有效率分别为75％和85．1％，复发率分别为27％和16％；毒性反应两组相似。咪康唑静脉滴注和鞘内给药以及采用口服酮康唑治疗隐球菌脑膜炎皆有一定疗效。氟康唑口服（每日150～200mg)后脑脊液中浓度与血清中者相似，初步用于治疗少数病人疗效较为满意。

隐球菌所致的急性间质性肺炎病情严重，治疗必须及时，否则将危及生命。一般肺隐球菌病不经特效治疗也可自行恢复，有人认为如病人免疫功能正常，肺部病变轻微或正在消退，且无肺外病变存在时，可不予特效治疗；但鉴于本病多发生于免疫缺陷者，其病情发展难以预测，所以仍应进行治疗为妥。皮肤、粘膜、骨骼或其他组织器官的隐球菌病变示有血行播散的存在，皆应予以抗真菌治疗。

与其他条件致病性真菌所致的深部真菌病一样，加强一般支持疗法，增强病人免疫功能措施都很重要，转移因子，左旋咪唑等免疫功能促进剂均可应用。