肺隐球菌病的诊治

隐球菌病（cryptococcosis）是由隐球菌引起的一种急性、亚急性或慢性真菌病，最常感染脑、肺、骨或皮肤。近年来，隐球菌病的发病率有逐渐增加的趋势，它既能感染免疫功能强的宿主，也能感染免疫功能受损的宿主。其中，以隐球菌脑膜炎最常见，其次是肺和皮肤的感染[1]。南京军区总医院呼吸内科施毅

一、流行病学

本病分布于世界各地，在免疫功能正常的宿主，肺隐球菌病的年发病率约为0.4/10万~0.9/10万，而免疫功能损害者尤其是HIV感染者，年发病率约为6%~10%。美国的资料显示，1988-1997年140例肺部真菌感染患者中最常见的病原菌依次为曲霉（57%）、隐球菌（21%）和念珠菌（14%）。我国已见病例报道的有上海、江苏、浙江、黑龙江、吉林、广东、广西、湖南、湖北、云南、重庆等10余个省份。北京协和医院调查1986-1998年肺部真菌感染的病原谱，肺隐球菌感染的发病率继念珠菌（79.5%）、曲霉（11.8%）、毛霉（3.9%）、青霉（3.9%）之后列第5位，为0.78%。2002-2006年再次调查肺部真菌感染病原谱，在97例确诊、临床诊断和拟诊的患者中，发病率依次为曲霉、隐球菌、毛霉、念珠菌等，肺隐球菌感染的发病率为13.4%；如果仅计算确诊和临床诊断的患者，肺隐球菌感染的发病率为20.9%。解放军总医院1955-1991年经尸检确诊的75例深部真菌感染中，发病率依次为曲霉（53.5%）、念珠菌（33.3%）、新生隐球菌（6.9%）和毛霉（5.8%），且隐球菌主要侵犯脑膜和肺。近年来，隐球菌病的发生率越来越高，在国外已成为AIDS最常见的并发症之一，同时也是AIDS患者死亡的首要原因。据报道，免疫功能正常人群的年发病率为0.2%，而AIDS患者年发病率为80%～90%。肺隐球菌病在整个肺部真菌病变中仅次于肺曲菌病，占20%左右。隐球菌病少数可为原发性，多数为继发性；没有医院内爆发传染的证据；没有动物到人的传播，有人到人传染的报道。肺隐球菌病可发生于任何年龄，儿童少见，40岁到60岁者多见；易感染男性，男女比例在HIV阴性者约为2∶1，HIV阳性者则为5∶1到11∶1。

二、病原学

1894年Sanfelice首先在桃汁中分离到一种新的真菌，将其命名新型酵母菌。直到1950年Benham最终将其命名为新生隐球菌（Cryptococcusneoformans）。隐球菌属有37个种和9个变种，是一种腐物寄生性酵母菌，广泛分布于世界各地，可以从土壤、鸽粪和水果中分离出来，也可从健康人的皮肤、粘膜和粪便中分离出来。鸽粪是新生隐球菌新生变种的自然宿主，并被认为是最重要的传染源，干燥鸽粪飞扬形成的气溶胶颗粒直径常常小于2μm，易于到达肺泡。新生隐球菌为圆形或卵圆形酵母菌，直径4～17μm；在固体培养基中，大部分菌种呈粘液状，不形成菌丝和孢子，赖出芽生殖，一般为单芽，厚壁。大部分菌株有宽厚的荚膜包裹，荚膜由粘多糖组成，厚约3～5μm。在HE染色组织切片中，隐球菌呈淡红色，不易察见。用PAS或嗜银染色则清晰可见。新生隐球菌有3个变种，即新生变种(varneoformans)、格特变种(vargattii)和格卢必(vargrubii)变种。格特变种主要分布于热带、亚热带地区，上海变种来自上海非免疫抑制的患者，但90%以上的隐球菌病由新生隐球菌新生变种引起。根据其荚膜抗原性的不同，隐球菌分为A、AD、D、B和C5个血清型，此外尚有少量不确定型。A型广泛分布于世界各地，B型与C型主要分布于中非洲及美国的南加州，D型在欧洲较常见[2]。我国有A、B、D及AD型存在，以A型最多见，其次为B型和D型，尚未发现C型。荚膜抗原能溶解在脑脊液、血清及尿中，可用特异性血清检测。

三、发病机制

隐球菌病感染可能有几种途径：通过呼吸道吸入空气中的隐球菌孢子，是隐球菌感染的主要途径；也可通过创伤性皮肤接种，或食进带菌的食物经消化道进入人体引起疾病，或使成为带菌者。健康人不易感染新生隐球菌，只有当机体抵抗力下降，病原菌才易于侵入宿主体内，造成隐球菌病。鸽粪被认为是最重要的传染源，能分离出本菌的动物有马、奶牛、狗、猫、山羚羊、貂、猪、考拉、鼠等。初吸入的孢子沉积于肺部并没有荚膜，侵入宿主24小时后孢子获得荚膜，从而获得致病力。

肺是感染的首发部位。隐球菌进入肺部后有3种表现形式：①隐球菌定植：可以定植在气道或肺泡，不产生症状，也无影像学改变,在有慢性肺部疾病患者中常见；②隐球菌聚集：菌体在肺泡内生长但不引起机体的炎症反应；③肉芽肿形成：病理改变表现为早期肉眼可见黄白色或粉红色胶状半透明物质，晚期则为大小不等的肉芽肿，病灶内可见干酪样坏死和小的空洞,不形成钙化，周围无明显包膜。没有任何肺原发病症和肺结构异常而形成肺隐球菌感染称为原发性隐球菌性肺炎，约50%是发生在免疫功能正常的患者中，大多数患者肺为单一受累器官[3]。

宿主的免疫功能状态决定着隐球菌感染的相关临床表现和放射学表现。容易引起隐球菌病的因素包括慢性消耗性疾病，如糖尿病、结节病、白血病、晚期肿瘤、AIDS以及器官移植患者等。正常人吸入隐球菌后可引起肺内感染，但往往仅有影像学异常，很少出现症状，常有自愈倾向。而对于免疫损害的患者，吸入真菌后在肺内形成病灶，并可经血行播散至全身，且多侵犯入中枢神经系统。HIV感染者单核细胞的抗隐球菌免疫能力下降，同时隐球菌抗原降低了细胞介导的免疫作用，使得隐球菌在宿主体内更易存活[1]。

四、病理变化

几乎所有的隐球菌病都是由新生隐球菌引起，在组织内引起慢性炎症反应。病变与病期早晚有关，早期形成胶样病灶，炎症反应轻微，中性粒细胞很少，只有少数淋巴细胞和组织细胞浸润。新鲜活动的病灶中可见大量隐球菌。晚期病变为肉芽肿性，有纤维组织增生，其间有大量巨噬细胞、异物巨细胞和淋巴细胞，其中多数细胞胞浆内都可有隐球菌，以后病灶可由纤维组织包围或形成纤维疤痕。病变类型与患者免疫状态有关，免疫力正常者常形成非干酪性肉芽肿性病变，在巨噬细胞胞浆内含有被吞噬的隐球菌；而免疫力低下者则不易见到肉芽肿形成，在肺泡腔中会充满隐球菌孢子，炎性细胞少见；坏死和空洞少见。肺隐球菌病常见的病理类型有3种：孤立性肉芽肿型、粟粒性肉芽肿型及肺炎型，后两型主要见于免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂者，可累及多个肺叶；孤立性肉芽肿型则多见于机体免疫力正常的患者，也可表现为多个肺叶受累。中枢神经系统隐球菌病主要表现为脑膜炎。后期肉芽肿性病灶可发生在脑膜、脑实质和脊髓[1]。

五、临床表现

1，肺隐球菌病：为新生隐球菌感染引起的亚急性或慢性内脏真菌病。肺部隐球菌病可单独存在，或与其它部位的隐球菌病同时发生。约1/3到一半的肺部病变者表现为肺部结节影，而无任何症状，常于胸部X线检查时被发现，有时误诊为肺结核或肺癌（无症状型）。有些患者隐匿性起病，轻度咳嗽，咳少量粘液痰或血痰，胸痛，低热，乏力及体重下降等（慢性型）。少数病例呈急性肺炎表现，表现为高热、气急、低氧血症，可导致急性呼吸衰竭；偶有胸痛或肺实变和胸腔积液的体征（急性型），此型多见于AIDS患者。当并发脑脊髓膜炎时，则症状明显而严重。常有中等度发热，偶可高热达到40℃，并出现脑膜脑炎的症状和体征[1]。查体除气促和发绀外，有时双肺可闻及细湿罗音，极少数患者并发胸腔积液而出现相应临床体征。

肺隐球菌病的X线表现：多见为双侧多发性病变，亦可为单侧或局限于一肺叶，其表现类型可多种多样。①孤立性块影，直径约2cm~7cm，多见于原发性肺隐球菌病；②单发或多发结节影；③单发或多发斑片状影，约10%患者有空洞形成，常为继发性肺隐球菌病；④弥漫性粟粒状阴影；⑤急性间质肺炎型，此型少见。所有类型中钙化和干酪性坏死罕见，但亦有钙化和空洞形成的报道。有学者认为在AIDS患者中，常见有肺间质改变及肺门淋巴结肿大；而在非AIDS患者中主要为块状影或实变影，而肺不张、淋巴结肿大、胸腔积液及脓胸少见。肺隐球菌病X线表现无特异性改变，易与肺癌、肺转移性肿瘤、肺结核、韦格内肉芽肿等疾病相混淆。尤其是孤立的大球形灶与肺癌不易鉴别。

CT表现：CT是诊断肺隐球菌病的重要手段之一。随着薄层、高分辨率CT的广泛应用，肺隐球菌病的CT表现呈现一定特征性。主要表现为：①支气管浸润性实变，多为局限浸润性实变，病灶呈大小不等、形态各异、单发或多发的浸润性病变。可为小条片状、团片状或单肺叶、多肺叶病变，边界较模糊，密度不均，可见“支气管气像”或“空泡征”，部分可见坏死空洞。②肺部的肿块或结节，结节多为孤立性，亦可为多发结节，结节大小不等，直径约为0.5～6cm，甚至更大，边界多较清楚，形态多不规则，可有分叶及毛刺，40%病灶周边或邻近肺野环有毛玻璃样模糊影，称为“晕征”。大多数病灶位于肺外带及胸膜下，可有边缘光滑的空洞形成并累及胸膜。个别病灶可有毛刺及“胸膜凹陷征”，不易与肺癌鉴别。③弥漫混合病变，表现为结节、斑片、团块、大叶实变多样化病灶共存。总之，肺隐球菌病CT表现多样，无特异性。病变多见于两下肺，正常免疫成人多见多发结节灶、团块和片状渗出影，而免疫损害成人和儿童则以渗出影更多见，确诊有赖于病理学检查[4]。

2，其他部位隐球菌病：①隐球菌性脑膜炎：中枢神经系统感染以隐球菌脑膜炎最为常见，占隐球菌病的80%以上。据回顾性分析约有37%的HIV阴性隐球菌病者有隐球菌脑膜炎，约6%到11%的AIDS患者会感染隐球菌性脑膜炎。本病死亡率较高（20%~30%）。②皮肤和粘膜隐球菌病：罕见单独发生，常与脑膜及肺部病变并存，常发生于鼻中隔、牙龈、舌、硬颚、软颚、扁桃体、咽喉，以及面颈部、胸背及四肢皮肤，初为软疣样或粉刺状丘疹、结节或脓肿，继而中央溃破，流出少量带粘液血性的脓液，内含隐球菌。③骨和关节隐球菌病：很少单独发生，全身骨骼均可累及，但以骨突、颅骨及脊椎为多。关节很少受累，每继发于邻近的骨骼病变。病变进展缓慢。④内脏隐球菌病：系由播散引起，常可波及心、睾丸、前列腺、眼等处，但不波及肾、肝、脾、淋巴结等部位。胃肠道及泌尿生殖系统的感染与结核相似[1]。

六、诊断

1．病原学检查：是诊断肺新生隐球菌病的重要依据，对拟诊的病例应尽可能的多次、多途径采集标本进行涂片和培养。

痰培养和涂片检查的阳性率一般低于25%，且由于新生隐球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至气管冲洗液培养出新生隐球菌，应根据临床具体情况进行判断是否为肺隐球菌感染。当AIDS患者分离出新生隐球菌时则应高度警惕。

对怀疑肺隐球菌感染的病例，在条件允许时应尽力开展有创性检查来采集组织标本进行病原学检测。如标本取自经皮肺穿刺活检或细针抽吸，或经纤维支气管镜防污染毛刷标本，镜检和（或）培养出新生隐球菌则具有诊断价值。

值得注意的是，免疫功能异常的肺隐球菌感染者更易出现全身播散，尤以中枢神经系统侵犯多见，若此类患者以手术病理明确诊断或经手术治疗，肺外播散的可能性更大。因此，对怀疑脑膜炎者应尽快进行脑脊液检查，早期脑膜炎脑脊液涂片阳性率可达85%以上，而且培养的阳性率也较高。目前对确诊为肺隐球菌病患者是否需要常规行脑脊液检查尚无定论，但倾向于对免疫异常患者需行脑脊液检查。

2．免疫学试验：隐球菌的厚荚膜内含特异抗原性的多糖体，约90%隐球菌脑膜炎患者的血清或脑脊液中可检出这一抗原或相应抗体。但由于患者血清中可测到的抗体不多，且特异性不强，假阳性率高，因此抗体检测的临床价值不高，临床常用的是抗原检测，即应用乳胶凝集试验检测隐球菌荚膜多糖抗原，这是一种简便、快速、灵敏、特异性强的检测方法，是早期诊断的主要手段。脑膜炎患者脑脊液抗原的阳性率达92%，血清的阳性率为75%，而非脑膜炎患者血清的阳性率为20%～50%。可用于血清、脑脊液、胸水和支气管肺泡灌洗液检测。抗原滴度的升、降还可提示疗效、病程和预后。如抗原滴度无变化或上升，是疾病恶化和预后不良的反应，如抗原滴度起伏，则提示疾病迁延反复。疾病痊愈后，如果血清学检测又多次出现抗原，效价在1∶8或以上，应考虑有复发的可能。值得注意的是，免疫正常人比免疫缺陷者的抗原阳性率要低，如果免疫正常人阳性则提示有肺外播散[1]。

3．分子生物学检测：1990年以来PCR技术已经开始用于真菌的检测及研究，因其良好的特异性及敏感性被认为是检测真菌的最佳方法之一。但PCR技术只能判断标本中是否有真菌存在，不能判断是致病菌或是污染菌，活菌或是死菌，也不能判断是否耐药，因此不能作为疗效的评判及完全替代传统真菌培养方法。故怀疑真菌感染最好同时做真菌培养及PCR，如两者结果一致则明确诊断；如不一致则可重复取材检测。PCR最大优势在于真菌培养阳性时对临床标本进行菌种种属鉴定和药物敏感性检测，进而选择最有效抗真菌药物的重要依据。

4．诊断：本病的诊断关键是临床医师要提高对该病的警惕性。①确诊依据：手术切除标本、各种有创性穿刺活检取得组织病理学证据；血液和无菌腔液（如胸水、脑脊液）隐球菌直接镜检或培养阳性。②临床诊断依据：结合病史、呼吸道症状和胸部影像学证据，同时合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性，或血液、胸液标本隐球菌荚膜多糖体抗原阳性；由于隐球菌细胞壁没有1-3--D葡聚糖抗原，故血清G试验在隐球菌感染时阴性。③如仅有宿主危险因素而无临床症状和病原学检查支持，则为拟诊病例[5]。

七、治疗

1．药物治疗：隐球菌病的治疗常须根据患者免疫功能状态的不同而选用不同的治疗药物，首选二性霉素B。总体是采用联合治疗，不推荐单独使用氟胞嘧啶。药物治疗主要为二性霉素B与5-氟胞嘧啶，或其它抗真菌药物联合治疗。

肺部隐球菌病的治疗常根据其症状轻重和免疫功能状态而选项用不同的治疗，见表1。免疫未受损患者，如果仅有局灶性肺受累，确认脑脊液参数正常，脑脊液和尿培养阴性，没有其他肺外组织病变，又无症状者，可不需治疗，但必须密切观察病情变化。在无脑膜炎而有呼吸系统症状者，则视症状严重度选用不同治疗药物。必须在用药前和用药期间定期检查肾和血液功能。对重症肺隐球菌病宜采用治疗隐球菌性脑膜炎的方法，初始联合疗法（两性霉素B+5-氟胞嘧啶）后使用氟康唑进行维持治疗的方法较单一药物治疗具有明显优势。我国制定的侵袭性肺部真菌感染诊治原则，推荐播散性肺隐球菌病应用二两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑；不伴脑膜炎的非AIDS患者亦可选择伊曲康唑。难治性肺隐球菌病可选用伏立康唑治疗[6]。

AIDS患者的治疗反应常较差。但仍建议初始治疗时用二性霉素B和氟胞嘧啶，并至少维持2周，然后口服氟康唑（200～400mg/d）。患隐球菌病的AIDS患者，开始治疗用氟康唑者，死亡时间比用二性霉素B者要早。治疗停止后大多数病例会复发，所以需进行长期的抑制性治疗，最好用氟康唑200～400mg/d口服。每周静脉注射二性霉素B也可防止复发。正在试用较大剂量的氟康唑,可能会有更好的疗效。原则上，非AIDS患者应当在培养转阴后至少再维持2周方可停止治疗。

隐球菌性脑膜炎的治疗见表2。氟康唑用于治疗无AIDS患者的隐球菌性脑膜炎的最佳剂量和疗程尚有待确定。也有采用伊曲康唑200～400mg/d，口服2个月以上成功地用于隐球菌脑膜炎的维持治疗或全程治疗。对中枢神经系统隐球菌病，如病情严重，或静脉注射疗效不佳者，可采用鞘内或小脑延髓池内给药，二性霉素B首次剂量为0.05mg～0.1mg，加地塞米松2～5mg。注入时用脑脊液反复稀释，以免因药物刺激而导致下肢瘫痪等严重后果。以后逐次增加剂量至每次1mg为高限。鞘内给药一般可隔日1次或每周2次，总量以20mg为宜。颅内压增高及视乳头水肿者鞘内给药宜谨慎[1]。