心脏直视手术所致神经疾病

笑一笑，百病除康搜索并引起交通静脉(桥静脉)受牵扯而破裂有关。此外出血还应考虑和手术时头部位置应用抗凝剂肝素上腔静脉或右心房压力升高、低温或动脉血气分析变化有关。

关于心脏移植引起神经系统损害，Sila(1989)曾做过分析在发生脑血管意外的尸检组中，50%患者发现缺血缺氧性神经元损害层性坏死及陈旧或新近的梗死。并认为缺血缺氧性改变和心肺机的平均动脉压低于50mmHg以及术后低灌注及循环衰竭有关发生新近梗死者占尸检患者的13%则和急性心脏排异引起的心脏栓塞术中主动脉弓血栓形成脂肪栓塞以及脑血管粥样动脉硬化有关。脑内出血者罕见如果发生，其机制或许是鵻在脑部自动调节功能有障碍时血压及脑血流突然增加导致较高的脑灌注有关对于术后出现脑病和精神行为障碍者可能和大脑缺氧缺血有关，此外，和多种代谢失常如肝、肾功能障碍也有关发生抽搐的患者除和术后脑部较高的灌注压有关外，严重代谢障碍特别是和低镁血症有关。另因手术需要免疫抑制剂控制排异反应，故可导致CNS发生机会性感染引起多种真菌、病毒、弓形虫病及细菌性等病原体感染，但感染的高发期并不在术后的第1个月内，而是在术后的半年以内。

主要病理变化：大系列的报道有Aguilar等(1971)214例尸检资料的分析，内中31例(15%)为正常脑其他脑部皆有病变健康搜索主要为：①脑部小血管栓塞；②急性脑内点状血管周围或局灶性蛛网膜下隙出血；③急性广泛性缺血性神经元损害(称三联症)脑部小血管栓子可由脂肪纤维素血小板或晶状(lens)物质等所组成出血为广泛散在及新鲜的多位于大脑及蛛网膜下隙出血发生的原因是由于缺血缺氧及中毒代谢障碍所致。急性神经元变性常见于海马的Sommer氏段、枕叶距状皮质、苍白球的内部(pallidum)偶见于大脑皮质的狭长带及中央灰质。在病变区域神经元死亡遍布，反映着缺血缺氧的后果此外如发现脑软化则主要见于大血管手术所致。

Witoszka等(1973)在20例尸检材料中见16例有病理改变。最常见者为缺氧性神经元损害(13例)它常位于海马大脑及小脑皮质。其次为脑梗死(8例临床多为局灶性运动障碍)，严重的弥散性皮质坏死(6例)钙质颗粒所致的栓塞(3例)及小脑扁桃体疝(2例)分析死亡原因，有9例是由于脑损害其余为脑外因素如心肌梗死持久性出血休克或动脉栓塞等。

Tufo等(1980)尸检10例内中9例脑部有损害主要发现为小的，多发性弥散性全脑白质及灰质缺氧性改变尤易见于海马。急性期可见局部区域组织空泡变(tissuevacuolation)和神经元死亡(7例)。此外，灰质中有栓塞灶。

与上述不同等(1975)报道16例术后引起颅内大出血的病例，其中12例见于尸检，另4例经手术证实。有11例为不同部位的硬膜下血肿出血量在15～60ml；1例为硬膜外血肿出血量为175ml；另4例为脑内血肿出血量为15～60ml(内中1例在蛛网膜下隙有不足15ml血液)。

Montero等(1986)分析死于心脏移植患者23例的神经病理(脑和脊髓)，仅4例(17%)未见异常大多数为血管性损害(60%)，其次为感染(20%)脑部血管性损害包括血栓形成、栓塞、陈旧性或新近的梗死以及新近的出血有的是继发于循环衰竭(后者包括术后低血压心排出量减少或周围血管阻力增加)。CNS感染主要源于免疫抑制剂的应用，发现的病原体为巨细胞病毒、曲霉菌、念珠菌弓形虫虫等感染的原发病灶绝大多数在肺部，其次为心脏在既往的报道中，曾发现肿瘤，且以淋巴瘤最多(Penn，1982)。

解剖图尺神经损害等应考虑在手术时该神经因被拉扯或压迫所致中枢神经系统的损害可呈弥散性或局灶性。症状严重者在手术过程中即发生昏迷并且出现的神经症候，一直持续到死亡；轻者症状持续几天而消失但也可留有长期后遗症。常见的症状有昏迷，精神错乱谵妄智力障碍、失语、不同程度的偏瘫、四肢瘫中枢性面瘫感觉障碍、视力障碍象限性偏盲病理反射阳性少见者为瞳孔不等大、眼球震颤、复视、三叉神经障碍及出现吸吮反射等有时症状出现在手术几天之后如在冠状动脉搭桥术后2～3天。

Sotaniemi报道，100例心瓣膜置换术后引起脑损害的37例，其中偏瘫24例属大脑半球损害所致者22例脊髓损害所致者2例属右半球损害者16例，左半球损害者6例这种右半球易受损的现象早在Javid等(1969)的报道中即曾提到Sotaniemi认为和在体外循环过程中两侧半球对受损后出现症候的阈值不同有关曾有作者注意到应用心肺机行心内直视手术，可导致颅内大出血，且多在术后几小时至几天之内即出现典型颅内血肿(硬膜外、硬膜下及脑内)的占位性临床表现如逐渐昏迷抽搐一侧瞳孔大及对侧偏瘫等脑疝的征候。

2.心脏移植发生的神经系统损害,临床表现轻重不同大致分为3类：

(1)脑血管性：可因脑部血栓形成，栓塞、缺血缺氧脑内出血排异反应，心力衰竭肾功衰竭、败血症等出现头痛精神行为异常、短暂性失语、抽搐发作及不同程度的偏瘫甚至昏迷。

(2)中枢神经系统感染：多因应用免疫抑制剂导致机会性脑部感染如曲霉菌、念珠菌、隐球菌弓形虫巨细胞病毒疱疹性病毒以及细菌性感染引起的脑膜脑炎。

(3)免疫抑制剂引起的损害：长期应用皮质类固醇激素引起的情绪欣快、激动、类固醇性肌病等。自从采用环孢素(cyclosporine)以来一般应用激素的剂量已降低使上述症状也减少但环孢素除对肾及肝脏有毒性作用外还具有一定的神经毒作用，可以引起感觉异常视幻觉、肢体震颤抽搐发作白质脑病、小脑性共济失调、脊髓病括约肌障碍及轴突性及脱髓鞘性周围神经病。此外，有少数患者因持久的排异反应而长期应用免疫抑制剂导致肿瘤特别是淋巴瘤的发生。

这三类损害可程度不同的表现在同一患者，故应仔细观察以便弄清症状发生的确切原因。

心脏解剖图症状如昏迷、精神障碍认知和心理障碍以及抽搐为主者，常系脑部缺血缺氧所致。

2.若系心脏移植手术，且经过较长期或大剂量应用过免疫抑制剂者出现高热及各种脑部症状者，除应考虑和持久的排异反应有关外应注意是否已发生机会性脑部感染如真菌性、病毒性或细菌性脑膜脑炎等。

上述病因可据情采用脑部和脊髓CT及MRI等影像学方法以及腰椎穿刺检查CSF以助确诊。对于感染病原学的检查可从CSF及血清经PCR技术查找病原或经间接荧光免疫等方法检测抗体以助明确病因。

3.对于周围神经损害多见于手术过程中较长时间的机械性压迫所致。