为什么过敏性鼻炎容易发展为哮喘

在临床上经常有过敏性鼻炎的患者因为治疗不当发展为了过敏性哮喘，称为过敏性鼻炎哮喘综合症。为什么过敏性鼻炎容易发展为过敏性哮喘呢？过敏性鼻炎和支气管哮喘均为呼吸道常见的过敏性疾病，二者往往同时并存，并相互影响。所有患者都应该知道积极治疗过敏性鼻炎可预防哮喘。其实过敏性鼻炎和过敏性哮喘是一个病，两者除了临床表现不同外，在病因学发病机制病理改变等方面均极为相似，故称为过敏性鼻炎哮喘综合症。最近国外研究证实，伴有气道反应性增高的过敏性鼻炎患者，如果不进行正确的治疗，大多数可发展成哮喘，或成为隐匿性哮喘。近年来两病的发病率逐年上升，已成为全球性健康问题，世界变态反应组织(WorldAllergyOrganization，WAO)正式提出过敏性鼻炎哮喘综合征(combinedallergicrhinitisandasthmasyndrome，CARAS)这一新的医学诊断名词，并指出过敏性鼻炎和过敏性哮喘需要整体对待，进行联合诊断和联合治疗，这样可同时提高两病的诊断准确率和减少药物的重复使用，并可以大大减少过敏性鼻炎和哮喘的误诊率和提高各自的临床疗效。由于过敏性鼻炎和哮喘的关系是一个跨学科的问题，所以耳鼻喉科和呼吸科医生都应该充分认识到积极治疗过敏性鼻炎可以有效预防哮喘的发生。由于我国目前过敏性鼻炎主要由耳鼻喉科医师诊治，而哮喘则主要由内科医师诊治，这种人为分割导致了过敏性鼻炎和哮喘不能同时得到有效治疗，实际上我们应该将过敏性鼻炎看成是一种全身性疾病，治疗方案宜全身治疗(免疫治疗和抗过敏治疗)为主、局部抗炎治疗为辅，以控制鼻部炎症向下呼吸道发展，达到预防哮喘的目的。青岛市第五人民医院变态反应科李明华

近20年来的几项国际协作研究显示，过敏性鼻炎是哮喘的重要危险因素。通过给过敏性鼻炎患者特异性支气管激发试验，也证实了过敏性鼻炎患者的支气管阻力在吸入过敏原后可以增加，提示过敏性鼻炎的患者在吸入过敏原后可以诱发气道阻塞。90%哮喘患者至少有一种鼻炎症状，约85%的哮喘患者至少有６种鼻炎症状中的４种；研究还调查了345例哮喘患者，其中81%的患者在哮喘发病前或哮喘发作过程中有上呼吸道疾病多年的流行病学调查证实，过敏性鼻炎患者中的哮喘发病率明显高于正常人群，在正常人群中哮喘发病率约占2-5%，而在患过敏性鼻炎患者中发生哮喘的比例则可高达20-40%，明显高于一般人群，有报道认为有60%过敏性鼻炎的患者可能发展成哮喘或伴有气道高反应性，其增高指数多位于正常人和哮喘患者之间。我们早年的研究也证实，有68%以上过敏性鼻炎患者伴有气道反应性增高，。患过敏性鼻炎的患者发生哮喘的危险性较正常人高4-20倍。Van等对一组过敏性鼻炎合并哮喘的青少年进行了调查，有59％的患者首先出现鼻炎症状或在同一年内同时罹患过敏性鼻炎和哮喘。据近年的临床研究，哮喘患者中伴有过敏性鼻炎的比例可达60%以上，哮喘儿童中，伴有过敏性鼻炎的比例可高达80%以上，明显高于一般人群过敏性鼻炎的发病率(5％～20％)，这进一步证实了过敏性鼻炎与哮喘之间的密切关系。国内的一个多中心研究分析了北京广州及重庆地区24290例14岁以下儿童的变态反应性疾病流行状况，其结果显示这3个地区儿童的哮喘患病率分别为3.51%、2.55%和7.45%，过敏性鼻炎患病率的比率分别为14.46%、7.22%和20.42%。其中哮喘合并过敏性鼻炎的比例分别为49.54%、34.83%和50.14%，这些调查数据不仅显示了过敏性鼻炎合并哮喘在儿童中的患病率很高，也提示了两者之间具有一定的关联。虽然过敏性鼻炎患者吸入过敏原引起的气道阻塞增加通常低于哮喘患者，但却大大高于正常人。过敏性鼻炎患者对过敏原的特异性气道高反应性和非特异性气道高反应性，为其易发哮喘提供了重要依据。

早在1900年Adams就提出鼻中隔存在“哮喘产生区”的假设，认为鼻腔可以通过蝶腭神经和迷走神经与支气管、肺相联系，鼻粘膜受到非特异性刺激可影响支气管的张力。1919年Sluder提出了鼻反射与哮喘的关系，1931年Rackmann进一步指鼻炎、鼻窦炎是哮喘的主要临床特征之一。近年来Windom和Togias提出了“鼻炎和哮喘是一个病的不同表现”的观点，最近美国变态反应、哮喘和免疫学会制定的过敏性鼻炎诊断和管理指南以及过敏性鼻炎对哮喘的影响（ARIA）的报告中更为详细地讨论了过敏性鼻炎和哮喘的关系，强调上下呼吸道炎症反应的一致性，指出了过敏性鼻炎和哮喘在流行病学、免疫学、解剖学、组织学、生理学和病理学等方面都有密切关系，提出过敏性鼻炎和哮喘是“一个呼吸道，一种疾病”的新概念。因此，Simons等学者建议将过敏性鼻炎和支气管哮喘视为一个疾病实体，命名为过敏性鼻支气管炎（allergicrhinobronchitis）。这些研究者甚至认为应该称这类患者为全呼吸道变应性炎症，而不应该把过敏性鼻炎和哮喘人为的划为两个疾病，认为这有利于对整个气道炎症的诊断和治疗。

无论从解剖学还是病理生理学等方面来看，鼻与支气管及肺的关系是非常密切的。由于上呼吸道粘膜和下呼吸道粘膜有着解剖上的连续性，包括粘膜上皮连续、管腔相通，过敏性鼻炎的上呼吸道炎症极易向下蔓延，导致过敏性支气管炎症和哮喘。同时过敏性鼻炎的上呼吸道和哮喘的下呼吸道有着相同的免疫功能缺陷，过敏性鼻炎和哮喘也有相似的发病机制，因此从病理生理上讲过敏性鼻炎也很容易伴发哮喘。临床上，大多数病人先患过敏性鼻炎，后患哮喘，也有少数病人先患哮喘而后再患过敏性鼻炎，或两病同时发生。有许多哮喘患者在哮喘急性发作前可伴有鼻痒、打喷嚏、流清涕等过敏性鼻炎的症状。许多有经验的哮喘患者在出现这些症状时及时服用抗组胺药或吸入色甘酸钠气雾剂，经常可避免哮喘发作。临床研究表明，给伴有哮喘的过敏性鼻炎患者用组胺或过敏原做鼻粘膜激发试验时，可以导致患者的气道反应性增高。近年研究表明，无论人为鼻塞还是鼻炎诱发的鼻塞均可导致支气管内阻力增加和肺顺应性下降，甚至血PO2水平降低，去除人为的阻塞或经药物治疗使鼻塞缓解后，上述肺功能指标的改变可以恢复正常。由于解剖学因素，过敏性鼻炎患者的鼻内炎性分泌物可以经鼻后孔流入咽部或吸入支气管内，这可能是过敏性鼻炎发展为哮喘的重要原因之一，特别是仰卧位睡眠时鼻内炎性分泌物不知觉的流入气道可能更为明显，极可能是过敏性鼻炎发展为哮喘（特别是夜间哮喘）的重要原因。

当过敏性鼻炎的炎症局限于上呼吸道时就应采取有效的治疗措施以防止发展为哮喘。这些治疗措施包括特异性免疫治疗（脱敏治疗）、鼻腔吸入糖皮质激素或色甘酸钠、口服各种抗过敏药物和免疫调节剂等。如果措施得当、积极治疗，绝大多数过敏性鼻炎患者可以避免发展成哮喘，尤其对于患有过敏性鼻炎的儿童，在其免疫系统尚未发育完善之前，及时治疗并配合预防措施，完全可以在青春期之前控制病情进一步发展，避免发生哮喘或腺样体肥大。对于有气道反应性增高的过敏性鼻炎患者，治疗需长期化、系统化。目前认为，经鼻吸入糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎和预防哮喘的最有效药物和最佳给药方式，通过对过敏性鼻炎哮喘综合症患者进行了经鼻吸入氟替卡松的观察，并与单纯口吸组进行了比较，结果证实对于合并过敏性鼻炎的哮喘患者经鼻腔吸入氟替卡松，可在控制过敏性鼻炎的症状的同时，还可有效地控制哮喘症状、改善肺功能和降低气道反应性，提示经鼻吸入抗炎药物可以同时控制过敏性鼻炎哮喘综合症患者的上、下呼吸道炎症，应视为最佳的给药途径，也提示了经鼻吸入糖皮质激素具有预防和治疗哮喘的作用。Reed等对58例过敏性鼻炎哮喘综合症患者分别经鼻给予二丙酸倍氯米松，结果发现在控制鼻炎症状的同时，哮喘症状也明显减轻。Aubier等分别采用经鼻吸入与经口吸入二丙酸氯地米松（400μg/日）治疗不伴哮喘但有气道高反应性的过敏性鼻炎患者，治疗2周后，经鼻给药组的气道高反应性明显降低，而经口吸药组的气道反应性则无改变，提示经鼻吸入糖皮质激素比经口吸入更为有效，也提示过敏性鼻炎在气道高反应性的发生中具重要作用。

对于过敏性鼻炎患者，我们应重视并评估其有无发展为哮喘的可能，反之，对于哮喘患者则应重视过敏性鼻炎，同时预防和治疗上下呼吸道炎症才能预防哮喘或完善过敏性鼻炎的治疗。为了开展过敏性鼻炎和哮喘的综合治疗，许多地区成立了变态反应科或过敏中心，同时鼻科和呼吸内科之间也开始加强合作，开展脱敏治疗。临床上已经证实脱敏治疗具有降低气道高反应性、拮抗变应性炎症的作用，可以同时防治过敏性鼻炎和哮喘。