33例上海H7N9禽流感病例全报告

目前，上海的33例确诊病例，14例死亡，15人康复，还有4人仍在抢救中。

从市公共卫生临床中心得到的消息是，死亡人数可能进一步增加。

H7N9在上海导致的病例死亡率目前已达42％，在全国，这一比例也达27.3％，均远高于一般季节性流感，甚至高于SARS的15％左右。

在卢水华们的评估中，患者的病情变化剧烈，病毒对人体造成的损伤巨大，是H7N9的一大特点。约有76.6％的患者在治疗期需要入住ICU(重症监护病房)，其中多数是一入院就必须直接送进加护病房。在治疗期间，H7N9病毒造成的最常见并发症是严重的急性呼吸窘迫综合征，其次是休克、急性肾损伤等。

但临床中导致患者死亡的，并不仅仅是H7N9病毒对肺部的感染与并发症，患者的基础性疾病成为造成死亡的一个相当重要的原因。

李某，2月10日就诊，2月20日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，医生了解其本人因生前酗酒，并曾在化工厂上班，肺部损伤；

陈某，4月17日入院，4月29日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，本身伴有慢性支气管炎伴感染、阻塞性肺气肿、Ⅱ型呼吸衰竭、冠心病、急性冠脉综合症，心功能Ⅳ级、4.2级糖尿病、高血压3级；周某，4月6日入院，4月11日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，本身伴有急性呼吸衰竭、冠心病、心功能Ⅲ级，肾功能不全，血吸虫肝病；段某，4月18日入院，4月21日死亡，诊断患者除人感染H7N9外，本身伴有Ⅰ型呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征；

……

实际上，不仅是死亡案例，更多的康复患者也因有多项基础性疾病，导致治疗过程险情不断。

实验认为，该类疾病死亡率很高的原因，是病毒促发免疫炎症过程导致肺组织及多种器官损伤。

而在统计中，逾70％患者在入院时，伴有一个或多个共存疾病，其中，冠状动脉粥样硬化、心脏病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病最为常见。

少有的迅速康复病例，如47岁的张雷，因自身无基础性疾病，虽然是在发热后5天，4月16日方住院治疗，但肺部症状始终较轻，30日便已顺利出院，“其实还能更早，有医生在其小便采样中发现了H7N9病毒，所以推迟了几天，实际上，这已是患者身体的主动代谢，不再具有传染性。”卢水华解释说。

研究人员发现，当患者年龄在65岁以上，并多有基础性疾病时，死亡几率会明显增大。

至今还有一名患者，虽H7N9病毒感染已治愈，但由于本人基础性疾病过多，始终达不到出院要求，仍在医院治疗中。

“身体是革命的本钱”，对战胜H7N9病毒来说，似乎很恰当。

病毒已经开始变异

我们对H7N9的了解，正在加深。

上海3月31日确认发现H7N9病毒，至4月20日感染患者便已不再增加，之后新增死亡患者也仅3例。

从更多的特点考量，此次上海感染H7N9病毒患者年龄分布有自身的特点，67.74％的患者在60岁以上，患者平均年龄高达64.4岁，从4岁至88岁不等。专家分析，这一年龄的分布趋势与季节性流感相似，但是与H5N1、H1N1的年龄分布不同。2009年，1461例中国甲型H1N1肺炎住院患者，平均年龄23岁。而H5N1的一个研究数据是平均年龄29岁。

对老年患者占主导地位的一个可能性解释是，退休的人有更多的机会在活动物市场，因此更可能接触到活家禽。也可能是因为，老年人有着更多并存疾病的风险，即使在相同的暴露条件下，比年轻人更易患病。

卢水华在对18例市公共卫生临床中心治疗的患者进行分析后告诉记者:“临床上，对H7N9病毒患者来说，最致命的是年龄问题与个人基础性疾病。但若能够及早介入治疗，即使重症患者也有极大的康复希望。公众完全不必恐慌。”

比如4月7日进入市公共卫生临床中心治疗的沈力，在发烧16天后才开始使用达菲治疗，尽管患者身体条件较好，但至今仍只能带机存活，病毒对患者肺部的打击几乎无法挽回。而在4月9日入院的81岁老人金琴，尽管患有高血压、肾功能不全等疾病，但由于在发病后2天便开始抗病毒治疗，老人最终顺利度过危险期，于4月26日康复出院。

“可以说，使用达菲治疗，在发病后的一周之内与一周之外，效果是完全不同的，沈力也可以说是上海第一例宣传仍然不到位的案例，患者在初期的疏忽造成了后果。”卢水华说。

目前，随着治疗方案的逐渐成熟，治疗的介入期也开始不断后延，为患者带来生的希望。在发病后10天才去医院就诊的林勇，4月9日入院后病情迅速恶化，但在治疗方案逐渐精确化后，5月5日顺利康复出院，这也是迄今为止就医时间最长的康复病例。

另外，在上海的33例确诊病例中，一些特殊病例的出现，令人担忧。

如本文所述的顾驰一例，医生在4月2日患者表现出流感症状后，便已开始使用达菲，但在4月25日医院进行总结时，顾驰的检查结果仍为阳性。另一例17日入院治疗的老段，经过一周多的对症治疗，病情依旧毫无缓解，患者同时患有慢性支气管炎、冠心病等疾病，最终在29日去世。研究人员发现，前后有3名重症患者在服药后并无收效，其中两名死亡。在后续研究中，医疗人员已发现患者出现了对达菲等药物产生耐药性的问题。

这是一个相当值得重视的状况，专家认为，尽管存在服用药物剂量、配方不当导致失败的可能，但亦有可能个别患者体内的H7N9病毒已出现基因突变和耐药趋势，变异病毒对部分抗病毒药物具有抗药性。

且医生通过临床治疗发现，近一半使用达菲治疗的患者，在治疗过程中出现了呼吸衰竭。因此，目前流行的达菲能有效治疗人类H7N9的结论是可疑的。医学界应加强监控，及时对目前的治疗措施作出必要调整。

……

我们对H7N9病毒的了解还在继续，病毒本身也在不断发生着变化。

必然，未来全新突发传染病的风险还在继续。

必然，唯有“从战争中学习战争”，才有可能战而胜之。

加缪在《鼠疫》中写道:“不要试图去给鼠疫发生的情况找出解释，而是要设法从中取得能够汲取的东西。”

这，似乎应是我们面向未知的恐惧时，应有的态度。

(文中病人均为化名)

新闻核心

科学家揭示:H7N9耐药性如何炼成？

复旦大学上海医学院专家研究证实，个别患者在达菲抗病毒治疗19天后，其咽拭子标本仍能检测出H7N9病毒“核酸”，表明病毒已出现基因突变和耐药趋势。

研究团队对14例患者开展了病毒载量与病情严重程度的相关性分析。结果出乎意料:重症患者，特别是在后期需要依靠人工肺治疗的患者，咽拭子病毒核酸载量在达菲治疗过程中，出现持续阳性、甚至载量进一步升高。个别患者在达菲抗病毒治疗19天后，仍在其咽拭子标本中检测到了H7N9病毒“核酸”。这个结果是如何产生的？科学家发现，2例重症病例在抗病毒治疗过程中，体内H7N9毒株的神经氨酸酶(NA)“292位氨基酸”从R(精氨酸)突变为K(赖氨酸)。继而，研究团队还发现更重大结果:病人标本中“292R毒株”出现逐渐被“292K毒株”取代。该结果强烈提示，这一突变毒株的出现，可能与达菲治疗效果不佳有关。

“292位氨基酸”的突变，曾出现在季节性H3N2流感病毒上；此后，研究证明该病毒对达菲耐药。此次研究团队的发现表明:病毒在药物“压力”下，会促使患者体内病毒产生变异突变，从而导致H7N9禽流感病毒呈现耐药。