动脉导管未闭手术

1. 1岁以内婴儿，对出现心力衰竭而应用药物不易控制者，应及时考虑手术治疗。

2.成年病人，只要肺血管继发性病理改变尚处于可逆阶段，血流动力学仍以左向右分流为主，皆可考虑手术治疗。

3.合并细菌性心内膜炎者，一般需先经抗生素治疗，待感染控制2～3个月后再行手术治疗。对少数药物治疗感染不能控制，特别是有赘生物脱落，反复发生动脉栓塞，或有假性动脉瘤形成时，应及时手术治疗。

手术效果

1.动脉导管未闭结扎术（1）切口：左胸后外切口，切口应从肩胛骨下角下方1横指处绕过，以免术后肩胛骨活动时摩擦手术切口，引起疼痛（图6.7-7）。经第4肋间或切除第4肋骨进胸，使主动脉峡部动脉导管和肺门均获得良好显露。学龄前儿童可选用左腋下反S形切口或直切口，第3或第4肋间进胸。局部显露亦佳，具有切口小，肌肉损伤少的优点，能减轻痛苦。

（2）探查导管：将左肺向前下牵压，在主动脉峡部看到的膨出部即动脉导管之部位（图6.7-8）。用手指放在导管的肺动脉端，可触及连续性细震颤。

（3）切开纵隔胸膜：沿降主动脉纵轴中线切开纵隔胸膜，上至左锁骨下动脉根部，下至肺门。对最上肋间静脉可结扎切断。分离左锁骨下动脉根部时，应注意勿伤及淋巴管，对可疑者均要结扎，以免术后发生淋巴漏。

（4）显露动脉导管：将切开之纵隔胸膜向肺动脉侧分离，至动脉导管肺动脉端。用4号丝线在纵隔胸膜边缘缝牵引线4或5针，牵拉并固定于消毒巾上。此时，动脉导管、主动脉弓、左锁骨下动脉、肺动脉、迷走神经和喉返神经均清楚可见（图6.7-9）。

（5）分离导管：一般先用剥离剪锐性分离导管前壁（图6.7-10）。再分离下缘，小心剪开导管上方之韧带组织，显露出导管上缘，沿导管上缘向上后分离，最后用小直角钳由下向上，顺导管后壁伸出导管上缘，然后再用直角钳由上方轻轻将导管后壁间隙适当扩大，导管四周完全得到游离（图6.7-11）。

（6）套线：应用抗生素浸泡之10号丝线2根，用小直角钳引导，绕过动脉导管后壁。

（7）结扎导管：对较粗的动脉导管结扎时请麻醉医师将动脉压短暂降至60～80mmHg，先结扎动脉导管主动脉端，同时以手指探触肺动脉侧如果细震颤未消失，说明结扎不严，须继续收紧结扎线，直待细震颤消失。然后再结扎肺动脉端。在两结扎线中间最后做一贯穿缝合结扎（图6.7-12）。

国内沈阳军区总医院等对巨大动脉导管未闭合并肺动脉高压应用带垫片的4头线垫卷结扎法，亦获得满意效果。为了避免结扎线勒破导管，术中亦将体循环压降至60～80mmHg，垫卷置于动脉导管上，两端达主动脉和肺动脉，应用套好的4头线结扎（图6.7-13）。

（8）缝合纵隔胸膜：冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流管，请麻醉师膨胀塌陷之肺组织，关胸。

2.动脉导管未闭切断缝合术适用于成年、较粗大动脉导管和并有严重肺动脉高压病人。手术切口和显露均与未闭动脉导管结扎术相同。因导管粗，肺动脉压高，分离导管过程中易造成破裂而大出血。为能有效控制导管出血，切开纵隔胸膜和分离导管前，先在导管上、下方分离降主动脉，并用大弯钳分别引导阻断带，备控制导管出血用（图6.7-14）。

动脉导管四周游离后，将导管钳张开，直视下自前向后伸入导管上、下间隙，并超出导管后壁，导管钳应与动脉导管垂直。第1把导管钳首先钳闭导管的主动脉侧。若导管过短，主动脉侧可放置Pott-Smith钳。于导管的肺动脉侧同样放置第2把导管钳。两把导管钳要互相平行，中间相距应不小于3～4mm，以利于切断和缝合。为安全起见，上述两把导管钳放妥后，再在钳闭段的主、肺动脉侧各放置1把导管钳，以防操作过程中导管断端滑脱（图6.7-15）。

动脉导管钳闭妥贴后，分别给第2、第3助手扶持。术者持尖刀，边切断、边用4-0无伤涤纶线或4-0聚丙烯线间断“8”字缝合，直至后壁。若导管较长，导管钳间距离充裕，也可将动脉导管一次切断进行缝合（图6.7-16）。

边切边缝过程中，每针缝线结扎后不要急于剪去，以防导管钳滑脱时作牵引用。第1层缝合完成后，小心松去边缘导管钳，于第1层缝合线下方分别对主动脉侧和肺动脉侧的导管断端做第2层缝线，此层尚可采用间断褥式缝合方法。两层缝线完成后，去除全部导管钳，用纱布轻压局部，直至针眼渗血停止（图6.7-17）。

3.心内畸形合并动脉导管未闭结扎术心内畸形合并动脉导管未闭同期手术治疗时，需按心内直视手术处理。选用胸部正中切口，纵形切开心包，撑开胸骨。此时可用手指短暂压迫肺动脉主干近端，若有动脉导管未闭，在肺动脉干远端多可触及连续性细震颤，借以明确诊断。对肺动脉高压，肺动脉干瘤样扩张，肺动脉分叉处显露不佳病人，为了防止过分压迫肺动脉致右心排血受阻，造成严重心律紊乱或心搏骤停，游离动脉导管可在完成体外循环插管后或辅助循环下进行。这时助手可用手指向下牵压肺动脉干，显露肺动脉干远端之心包反折，纵行切开壁层心包，于肺动脉分叉上方心包外寻找，并小心分离由主动脉到肺动脉之间的血管，即动脉导管（图6.7-18）。

先分离升主动脉侧，后分离左肺动脉侧，以后应用直角钳从左肺动脉上缘，绕经动脉导管后方，在升主动脉侧显露直角钳末端，以后引导10号丝线轻轻拉出，在体外循环下双重结扎（图6.7-19）导管结扎后继续降温，按常规用冷钾心脏停搏液作冠状动脉灌注，诱导心脏停搏，然后在直视下矫正心内畸形。

4.体外循环下经肺动脉闭合动脉导管术此法适合于因术前漏诊，当矫治心内畸形时，出现心脏膨胀，始考虑到存在动脉导管未闭的病人。有些单位也用于成人动脉导管未闭合并心内畸形，或合并重度肺动脉高压病人。

在心内直视手术中遇到术前漏诊动脉导管未闭出现心脏膨胀或经右心切口大量失血时，可立即切开肺动脉远端。放入堵塞器，堵闭动脉导管在主动脉侧的开口，再进行处理。导管开口在1.0cm以下者，可采用带小垫片涤纶无创线间断褥式缝合法缝闭（图6.7-20）。

动脉导管开口＞1.0cm者，宜用一圈带小垫片缝线，间断缝合导管口1周后，并分别穿过修剪好的补片，结扎缝线，闭合其开口（图6.7-21）。

有些单位在深低温微流量灌注下，切开肺动脉进行缝合或应用补片修复，要注意防止脑气栓发生。

5.其他方法胸膜外分离动脉导管结扎法，适用于婴幼儿患者，切开肋间肌后，经胸膜外分离，游离导管，进行结扎。优点是不必进入胸膜腔。

导管介入法行动脉导管未闭栓堵治疗，经几年的临床研究和探索，积累了一定的经验，除窗型、动脉瘤型难以完成外，多数病人均可取得成功，尤其对手术后再通患者，栓堵术有较大优越性，手术创伤小、痛苦小、恢复快，但仍有一定失败率和费用高的缺点。

胸腔镜辅助未闭动脉导管结扎术：操作要点为患者取右侧卧位，双腔气管插管，单侧肺通气，使左侧肺萎陷，于左腋第4或第6肋间腋前线作胸腔镜插入切口，经套管插入电视胸腔镜头，第3或第4肋间腋中线至腋后线为操作孔：在胸降主动脉前纵行切开纵隔胸膜，以锐性及钝性分离显露动脉导管，上钛夹或钽夹钳闭导管。胸腔镜辅助未闭动脉导管结扎手术与常规手术相比有以下优点：创伤轻微，恢复快，疼痛轻，术后不必放置胸腔闭式引流。

麻醉方法

气管内插管，静脉复合麻醉。

右侧卧位，左臂摆于前方，右腋下垫高，使术侧肋间隙增宽，利于手术野显露。

术中注意事项

1.后外侧切口开胸时，判断第4肋间要准确，以便良好显露动脉导管。

3.分离导管过程中若遇有出血，首先采用的措施应是用手指压迫止血。纵隔小血管出血，经压迫后多可止血。压迫不能止血者，则可在严密观察下降压，弄清出血部位，选用相应措施处理，以钳闭动脉导管上下主动脉进行缝合为宜。切勿随意用止血钳企图夹住破口，以免破口加大，带来更严重后果。

4.结扎动脉导管时，用力要平稳，以中断血流交通为度。过度用力结扎有割裂之虞；过松则可能有残余分流。

5.在体外循环下经心包内分离结扎大导管时，台下人员要摸好下肢动脉搏动，若结扎后上肢血压升高，下肢动脉搏动消失、苍白、无尿则提示有可能结扎了降主动脉，必须立即松解。

术后处理

1.循环系统的稳定：维持心血管功能正常，维持正常的心排出量及合适的血管张力，保证各重要脏器的血供。

（4）切断缝合动脉导管时，钳夹或缝上喉返神经。防止措施在于弄清局部解剖关系，操作中注意保护，少做不必要的分离，并于喉返神经表面留一层纤维结缔组织，可明显减少损伤机会。

2.动脉导管破裂出血 多发生于分离动脉导管过程中。应注意以下几方面，尽可能减少出血机会：

（1）成年或合并有肺动脉高压病人，在开始分离导管之前，请麻醉师给予降压，将动脉收缩压短暂维持在60～80mmHg，既保证了全身重要脏器灌注，又降低了动脉导管壁的张力，减少出血机会。

（3）结扎时，宜缓缓用力，勿牵拉导管，以防割裂或拉断，造成严重后果。

（4）一旦有严重大出血，应先压迫止血，建立体外循环，在深低温停灌注或微流量灌注下修复破口。