酒精性心肌病在后

贪杯，酒精性心肌病在后 文 罗学宏（中南大学湘雅医院急诊科教授） 年过半百的李先生有饮酒习惯，每日能喝1斤左右白酒，连续喝了20余年。某日因劳累后出现气急、乏力、胸闷和呼吸困难到医院就诊。心脏彩超示左房、左室、右房、右室均明显扩大、射血分数40%。被诊断为扩张型心肌病、心力衰竭。

喝出来的酒精性心肌病

众所周知，喝酒“伤肝”。然而，喝酒“伤心”，却没有受到足够重视，尤其是扩张型心肌病一类的心脏疾病与饮酒密切相关。酒精性心肌病是由于长期饮酒，导致心肌变性从而使心脏扩大，表现为心功能不全的继发性扩张型心肌病。扩张型心肌病可能因各种毒性物质、代谢产物或病原体损伤心肌细胞导致。长期饮酒，尤其是饮酒量大而频繁或酗酒者，可以引起心肌细胞凋亡、损害线粒体、破坏细胞内钙稳态或导致神经内分泌系统紊乱等，导致酒精性心肌病。

过量饮酒可刺激中枢神经引起兴奋，新陈代谢加速，心跳加快，从而使心肌耗氧量增加，降低心肌对正性肌力药物的反应性，使心肌收缩力下降，日久则易形成酒精性心肌病。有研究表明，每日饮酒量在150g以上，持续5年或5年以上即有可能并发酒精性心肌病；若每日饮烈酒超过100g，历时10年以上，50%～60%的患者可发生酒精性心肌病。酒精性心肌病常在不知不觉中发病，多见于30～55岁的男性。在西方国家，饮酒较为普遍，长期饮酒是这些地区发生继发性心肌病的主要原因。最新调查显示，随着饮酒人数及饮酒量的增多，酒精性心肌病的发病率亦逐年升高，成为严重威胁饮酒者健康的潜在“杀手”。

临床表现

扩张型心肌病是以进行性心脏肥大，心腔高度扩张和明显的心搏出量降低为特征的一种原发性心肌病，也称充血性心肌病。本病起病隐匿，临床表现多样化，主要表现为心功能不全和心律失常。

1. 心脏扩大

可为酒精性心肌病最早的表现，部分病例临床症状不明显，常在体检、胸部X线或超声心动图检查时偶然发现。心脏多呈普大型，伴有心力衰竭患者室壁活动明显减弱，当心腔有明显扩大时可伴有相对性瓣膜关闭不全性杂音。早期患者治疗后心影可于短期内缩小，晚期患者心影难以恢复正常。

2. 充血性心力衰竭

长期嗜酒者常存在心功能轻度减退现象，甚至在出现心功能不全的临床症状之前就已存在。早期患者可无自觉症状，或仅表现为心悸、胸闷、疲乏无力等。严重者以充血性心力衰竭为突出表现，通常为全心衰竭，但以左心衰竭为主，出现呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难等症状，亦可有颈静脉怒张、肝淤血、下肢水肿及胸腔积液等。有研究称，酒精性心肌病伴心力衰竭继续酗酒者死亡率达54%，而戒酒者死亡率仅为9%。

3. 心律失常

心律失常可为本病的早期表现，最多见为心房颤动，其次是心房扑动、频发室性期前收缩、房性期前收缩及心脏传导阻滞。心律失常多须药物治疗或电复律，但少数可自行恢复窦性心律；同一种心律失常可反复发生。由于心律失常多于周末或假日大量饮酒之后发生，故称为“假日心脏综合征”。对嗜酒后出现不能解释的心律失常时应考虑本病。扩张型心肌病约有40%患者发生猝死，大部分死于室速和室颤。70%～95%的患者有频发室早，40%～80%的患者有短期阵发性室速。

4. 胸痛

除非同时伴有冠心病或主动脉瓣狭窄，一般不会发生心绞痛，但可出现不典型胸痛；亦有以心绞痛为突出表现的患者，这可能与乙醛促进儿茶酚胺释放，刺激α-肾上腺受体导致冠状动脉痉挛有关。

5. 血压改变

酒精性心肌病患者常见血压偏高，特别是舒张压增高，而收缩压正常或偏低，称之为“去首高血压”，此点有别于原发性扩张型心肌病。

6. 心外损害

长期大量饮酒可同时累及脑、肝脏、骨骼肌等靶器官，出现相应症状。戒酒治疗可改善预后，再次饮酒，病情又加重，周而复始。还可出现周围神经炎及共济失调。

7. 合并栓塞

栓塞多发生于心肌纤维化及收缩力下降合并心房颤动、久卧不动或使用利尿药的患者中。

扩张型心肌病如何治疗？

扩张型心肌病没有特效治疗方法，目前主要是针对症状进行治疗。

1. 必须十分强调休息及避免劳累，有心脏扩大、心功能减退者更应注意，宜长期休息，以免病情恶化。

2. 有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同，采用强心药、利尿药和扩血管药。由于心肌损坏较广泛，洋地黄类、利尿药有益，在低肾小球滤过时，氢氯噻嗪可能失效，此时，须用袢利尿药，如呋塞米。扩血管药，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也有用，用时须从小剂量开始，注意避免低血压。

3. 有心律失常，尤其是有症状者须用抗心律失常药或电学方法治疗，对快速室性心律与高度房室传导阻滞而有猝死危险者治疗应积极。

4. 对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚集药。常用阿司匹林，肝素和华法令，但应注意监测出凝血时间及肝功能。

5. 改善心肌代谢的药物如维生素C、三磷酸腺苷、辅酶A、环化腺苷酸、辅酶Q10等可作为辅助治疗。

6. 对扩张型心肌病终末期患者来说，心脏移植是最后一线希望。

（罗学宏）