缺血性心肌病如何与扩张型心肌病鉴别

心血管病专家介绍：缺血性心肌病最常见的病因是冠心病，即主要是由冠状动脉粥样硬化性狭小、闭塞、痉挛等病变引起。少数是由于冠状动脉先天性异常、冠脉动脉炎等疾病所致。缺血性心肌病是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或布满性纤维化，从而产生心脏收缩和舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。

扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病,主要特征是单侧或双侧心腔扩大,心肌收缩功能减退,临床表现为反复发生的充血性心力衰竭与心律失常等。其临床特征与ICM格外相似,鉴别诊断也相当困难,格外是50岁以上的患者,若伴有心绞痛则极易误诊为ICM。由于扩张型心肌病与ICM的治疗原则迥然不同,故对二者进行正确的鉴别具有重要的临床意义。而把握以下要点,则有助于二者的鉴别。

1.扩张型心肌病发病年龄较轻,常有心肌炎病史;而ICM发病年龄较大,多数有心绞痛或心肌梗死病史,常伴有高血压、高血脂及糖尿病等。

2.心电检察:扩张型心肌病与ICM患者的心电都可表现为左室肥厚伴劳损、异常Q波及心律失常等,不易鉴别。但扩张型心肌病常伴有完全性左束支传导阻滞,心电ST-T改变也多为非特异性,无定位诊断价值。

3.胸部X线检察:扩张型心肌病患者心影呈普大型,心胸比多在0.6以上,透视下见心脏搏动明显减弱,晚期常有胸腔积液、心包积液或肺栓塞征象。ICM患者虽有心影明显增大,但多数呈主动脉型心脏,并伴有升主动脉增宽及主动脉结钙化等。

4.心脏超声检察时扩张型心肌病与缺血性心肌病的鉴别要点:心脏形态学对比:扩张型心肌病因心肌广泛受累,常表现为4个心腔呈普遍性明显扩大;而缺血性心肌病常以左心房及左心室扩大为主,并常伴有主动脉瓣及瓣环增厚、钙化。室壁厚度及运动状态比较:扩张型心肌病患者室壁厚度布满性变薄,室壁运动布满性减弱;而缺血性心肌病患者心肌缺血部位与病变冠状动脉分布走行紧密相关,缺血严峻部位则出现室壁变薄及运动减弱,故常见室壁厚度局限性变薄、室壁运动呈节段性减弱或消逝。血活动力学变化:扩张型心肌病患者因心脏呈普遍性明显扩大,常继发各瓣膜及瓣膜支架结构改变而引起多个瓣口明显返流;而缺血性心肌病患者因以左心房及左心室扩大为主,常伴二尖瓣口返流。扩张型心肌病患者因心肌病变布满广泛,左心室扩大明显及心肌收缩无力,故心脏收缩功能明显降低;而缺血性心肌病患者虽左心室射血分数及短轴缩短率均有降低,但其程度则较扩张型心肌病相对较轻。

5.四面动脉超声探查:目前以为,用四面动脉超声探查颈动脉、股动脉,可以作为揭示冠状动脉病变的窗口,并可为扩张型心肌病与ICM的鉴别诊断提供帮助。已有研究显示,扩张型心肌病仅少数患者的颈动脉与股动脉斑块呈阳性;而缺血性心肌病患者颈动脉与股动脉斑块则全部阳性。当然扩张型心肌病患者颈动脉与股动脉斑块并非尽对阴性,但颈动脉与股动脉斑块阴性则可作为排除缺血性心肌病诊断的重要条件。

6.放射性核素检察:核素在心肌的分布不仅与血流有关,还与心肌细胞的功能和纤维化程度紧密相关。一般以为,缺血性心肌病比扩张型心肌病患者的心肌损伤更重,纤维化程度更高。因此,行99mTc-甲氧基异丁基异腈心肌贯注显像检察,扩张型心肌病多显示为不呈节段性分布的、散在的稀少区,范围小、程度轻,表现为较多小片样缺损或花斑样改变;而ICM患者多呈按冠状动脉分布的节段性贯注异常,心肌血流贯注受损程度重、范围大;当贯注缺损范围大于左心室壁的40%时,则对缺血性心肌病的诊断有较高价值。

7.心导管检察和心血管造影:扩张型心肌病患者心导管检察可见左心室舒张末压、左心房压及肺毛细血管楔压升高,心排出量和搏出量减少,射血分数降低;左心室造影可见左心室腔扩大,左心室室壁运动减弱;但冠状动脉造影正常。