结核性心包炎临床表现

1．急性渗出性心包炎

(1)症状：结核性心包炎起病可急可缓，短则数日，长则数月，以缓慢起病者多见，呈低至中度发热(低热占90％)、疲乏无力、盗汗、食欲减退等。心前区疼痛是急性心包炎早期，即纤维蛋白性心包炎阶段的重要症状。由于在第五或第六肋间水平以下的壁层心包表面才有痛觉纤维分布，因而只有当这部分心包和邻近胸膜受累时才出现疼痛，吸气、咳嗽或胸部活动时加剧，少数人疼痛剧烈，放射至颈部、左肩、酷似心绞痛。在慢性发展的结核性心包炎，心前区疼痛多较轻微，甚或缺如。有10％左右的病人无心前区疼痛、无呼吸困难，仅有微热、干咳及胸闷、造成长期误诊。呼吸困难是心包炎渗出阶段的突出症状，出现心脏压塞时则更为明显，严重时病人采取坐位，身躯前俯，呼吸浅表而费力．面色苍白，神情不宁，并有紫绀。呼吸困难可能部分是由支气管急性受压所致，大量渗液时则是肺脏受压、肺淤血，以致肺活量减少的结果。极大量的心包渗液可压迫气管及食道而产生二干咳、嘶哑及吞咽困难。

(2)体征：心包摩擦音是急性纤维蛋白性心包炎的典型体征，该音为一抓刮样的粗糙高频音，往往于心脏的收缩和舒张二个期均可听到，且以胸骨左缘第三、四肋间最为清楚。心包摩擦音可存在数小时、数天或数周不等。随着渗液量的增加，两层心包被隔开，心包摩擦音即行消失，但如两层心包之间因粘连而未能被完全隔开，则虽有大量积液有时还可听到。心包渗液量超过200ml以上或渗液迅速积聚，则出现心包积液征，诸如心界向两侧扩大，但只能叩得绝对浊音界；心尖搏动减弱不能触得，即使能够触及也位于心浊音界左缘之内侧；心率快速，心音低轻而遥远；左肺因大量心包积液压迫形成肺不张时于左肩胛角下叩呈浊音．语颤增强，闻及支气管呼吸音。即Ewart征。当心包渗液快速积聚超过100ml时，出现心率增速，心排出量锐减，血压下降，甚至休克，称为急性心脏压塞。如心包积液呈缓慢性积聚达一定量时，除心率加速，颈静脉常显著怒张，且于吸气时加重(即Kussmaul征)，同时伴有肝脏肿大、压痛，肝颈静脉返流征阳性，腹水、下肢水肿和奇脉等，称为慢性心脏压塞。

2．慢性缩窄性心包炎

(1)症状：起病多隐匿，心包缩窄的临床表现通常出现于急性心包炎后数月，一般为2-4年。结核性心包炎早期如有心包填塞的临床表现，缩窄性心包类的发生率很高。有些急性心包炎结核中毒症状消失，但大循环淤血却越来越重，实际是心包积液吸收和心包缩窄同时进行。有些病例没有急性心包炎病史，而以心包缩窄症状为主诉就诊。心包缩窄的主要症状为腹胀、呼吸困难、浮肿、心悸0活动后气短加重，呼吸困难严重时需取端坐位或半卧位，同时有明显腹胀，上腹部胀痛，咳嗽，疲乏无力，食欲减退，腹泻和尿少等。

(2)体征：心尖搏动减弱或消失，多不易触得。心脏浊音界可正常或轻度增大，心音低轻，半数以上病人可闻及心包叩击音。常出现窦性心动过速，20％-30％的晚期病人发生心房纤颤动或扑动。心脏以外的突出表现是颈静脉怒张，吸气时加重。肝脏明显肿大，开始可有压痛，后期压痛不著，肝质渐变硬。腹水、胸水和下肢水肿均甚明显。此外，脉搏细弱，动脉收缩压下降，脉压变小，约半数以上的病人出现奇脉。有些病人可有发绀。端坐呼吸的病人，由于肺淤血，肺底可听到啰音。

心包呈局限性缩窄时，其临床表现视缩窄部位而异。如房室沟或肺静脉人口处缩窄可酷似二尖瓣狭窄，主动脉根部缩窄则类似主动脉瓣狭窄，肺动脉漏斗部缩窄可与肺动脉漏斗部狭窄相类似。