不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛（unstableangina）是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床现象。主要包涵初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后初期心绞痛。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，病人可能进展为急性心肌梗死。

不稳定性心绞痛继发于冠脉阻塞的急性加重,后者是由于粥样瘤外表的纤维斑块破裂,结果发生血小板粘附导致的.造影证实1/3以上的不稳定性心绞痛病人其缺血的血管内有引发部分闭塞的血栓,由于造影时可能难于辨认血栓,报道的发生率可能偏低.

与稳定性心绞痛相比,不稳定性心绞痛的疼痛更强,持续时间更长,较低的活动量就可引发,休息时也可自发发生(卧位心绞痛),性质呈进行性(恶化型),这些改变可任意组合.大约30%的不稳定性心绞痛病人在发作后3月内可能发生心肌梗死.猝死少见,乳房痛时心电图的分明变化是发生心肌梗死和猝死的重要标志.

（1）脉粥样硬化病变进展：大部分不稳定型心绞痛病人均有重症的阻塞性缺血性心脏病，其冠状动脉粥样硬化的进展，可导致进行性冠状动脉狭窄。

（2）血小板聚集：冠状动脉狭窄和内膜损伤，发生血小板聚集，产生血管收缩物质血栓素A2，而由于正常内皮细胞产生的抗聚集物质如前列环素、组织纤维蛋白溶酶原激活物和内皮源弛缓因子等浓度则降低，导致冠状动脉引缩，管腔狭窄加重乃至闭塞以及动力性冠状动脉阻碍增加。

（3）血栓产生：血小板聚集、纤维蛋白原和纤维蛋白碎片的主要成发D-二聚物增加，产生冠状动脉腔内血栓，引发进行性冠状动脉狭窄。

（4）冠状动脉痉挛：临床、冠状动脉造影和尸解研究均证实，冠状动脉痉挛是导致不稳定型心绞痛的重要机制。

（1）临床症状：乳房痛或乳房部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，但疼痛更为剧烈，持续时间往往达30分钟，偶尔在睡眠中发作。卧床休息和含服硝酸酯类药物仅发生短暂或不相对性乳房痛减轻。

（2）临床体征：心尖部可闻及一过性第三心音和第四心音，左心衰竭时可见心尖部提拔性搏动，缺血发作时或缺血发作后即刻可闻及收缩期二尖瓣返流性杂音。

（1）常规心电图：ST段压低或升高和／或T波颠倒，常呈短暂性，随心绞痛减轻而相对或部分消失。如果STT改变持续6小时以上，则提示非Q波性心肌梗死。STT亦可无改变。

（2）动态心电图：连续24小时以上的心电图监测，大部分病人均有无症状性心肌缺血的心电图改变，大约85～95％的动态心电图改变不伴有心绞痛等症状。对不稳定心绞痛预后的判定，动态心电图较常规心电图更为敏感。动态心电图不仅有助于检出心肌缺血的动态变化，可用于不稳定型心绞痛病人常规抗心绞痛药物治疗的评估和决辱是否需要进行冠状动脉造影和血管重建术的参考指标。

（3）运动心电图：适用于症状已稳定或消失的病人，常用于判定不隐定型心绞痛的预后。静息心电图正常，运动试验亦阴性者，5年存活率大于95％；静息心电图正常，运动试验亦阴性但伴有乳房痛者，其致命性心肌缺血事件发生率相对亦低；运动试验发生缺血型STT改变，心率血压乘积降低并伴有乳房痛症状者，则致命性心肌缺血发作和死亡的发生率高。

超声心动图诊断：显示短暂性室壁运动不正常。室壁运动不正常呈持久性者，提示预后不好的。

放射性核素心肌显像诊断：可确认心肌缺血的部位。201TI心肌显像示静息时心肌缺血放射性稀疏或缺失，表达心肌处于血流低灌注状态。

心导管诊断：冠状动脉造影示大部分病人有两支或以上的冠状动脉病变，其中约半数为三支冠状动脉病变，但新近发作的心绞痛和无心肌梗死或慢性稳定型心绞痛病史的病人，则以单支冠状动脉病变者居多。冠状动脉病变较重症，斑块破裂和(或)部分血栓溶解，多现象为偏心型狭窄。冠状动脉内窥镜诊断多显示阻塞性传播疾病质为复合性斑和(或)血栓产生。

实验室酶学诊断：可有血胆固醇增高，心肌酶学诊断无不正常改变。

（1）原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发作、程度重症和持续时间增长。

（3）*近一个月内新近发生的、稍微体力活动亦可引发的心绞痛。

其三项中的一项或以上，并伴有心电图STT改变者，可成立判断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影不正常和运动试验阳性等病史，即便心电图无STT改变，但具有典型不稳定心绞痛症状，亦可确立判断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内者，则称之为梗死后不稳定型心绞痛。

与稳定型心绞痛的辨别判断相同。尤其需要与之辨别的是急性心肌梗死，后者的疼痛性质更为重症，心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资辨别。

不稳定性心绞痛是一内科急症,应在CCU得到救治,肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率.为减少冠脉内凝血,应立刻口服阿司匹林325mg并静注肝素,如果阿司匹林不能耐受或禁忌,可用噻氯匹定250mg,逐日2次或氯吡格雷75mg/d代替,应用噻氯匹定时需按期监测WBC,因有导致中性粒细胞减少的危险.

应给予阻滞剂并静注硝酸甘油以减慢心率,降低血压,从而减少心脏作功,恢复心脏O2需和冠脉血流之间的平衡.应积极治疗相关疾患(如高血压,贫血).卧床休息,经鼻吸氧和硝酸盐类有用,钙拮抗剂对伴随高血压者以及疑有冠脉痉挛者可能有用.溶栓药物无用,还可能有害.对难治性不稳定性心绞痛病人的随机试验已表明,用抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,人嵌合Fab片断abciximab可改善症状,Tirofiban能预防不稳定性心绞痛病人和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件.另外Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在急性缺血综合征中的应用正在评价中.

强化治疗几小时内就应控制住病人的症状,如24~48小时仍无效,则需要更积极的治疗,主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷,升高了舒张压,而舒张压是冠脉血流的驱动力.他通常可减轻连续的心绞痛,可用作判断性心导管诊断的心脏支持,心导管诊断在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行.对内科治疗反响差的病人应行血管造影术,以判明相关病变,评价CAD程度和LV功能,如有条件,规划行PTCA或CABG.

专家提醒大家，为了自己的健康着想。对自身疾病的治疗一定要选择专业的医院，若大家还想要了解更多关于“不稳定型心绞痛”的相关信息，欢迎大家随时咨询我们的在线专家，点击商务通面对面的和专家交流。

（编辑： 勇宁 ）