颈动脉狭窄的外科干预治疗

颈动脉狭窄的常见原因是动脉粥样硬化，即颈动脉壁形成斑块，当这些斑块增大或破裂时，就会造成颈动脉狭窄或栓塞，使远端灌注压下降，导致低灌注性脑梗死。颈动脉狭窄的好发部位为颈内动脉的起始部。研究显示，颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90%-95%，同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素。 颈动脉狭窄症本身没有典型的临床表现，常不易发现，一些病人可表现因脑部缺血神经系统受损的症状，在早期的临床表现有突然发作的麻木、感觉减退或感觉异常、上肢或下肢无力、面肌麻痹和单眼突然发黑等，如发生在语言中枢侧大脑半球，可引起语言障碍。这种症状出现仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失，这就是人们常说的“小中风”，或称为一过性脑缺血症(TIA)。严重者将出现脑梗塞的症状，可引起死亡或遗留严重神经功能障碍，如偏瘫、失语、偏盲、感觉障碍等。反复腔隙性脑梗塞除偏瘫、失语外，还可发生血管性痴呆。

冠心病和颈动脉狭窄都是由动脉粥样硬化引起的，动脉硬化使得血管局部血管壁形成动脉粥样硬化、斑块、甚至钙化而使管腔变窄，影响血流通过，使远端的脏器缺血。颈动脉狭窄可以出现脑缺血，严重的则会发生脑梗塞;冠状动脉粥样硬化引起冠脉狭窄会出现心肌缺血的症状，严重者则会发生心肌梗死。

在接受冠状动脉搭桥的病人中，有脑部症状同时合并极严重颈动脉病变的大约为6%～9%，而且年龄越大发生率越高。有冠状动脉左主干狭窄的病人合并颈动脉病变的发生率更高。颈动脉狭窄是冠状动脉搭桥术后发生脑梗塞及昏迷的主要原因，已有血流动力学影响的颈动脉狭窄的病人冠状动脉搭桥术后脑并发症为7%～20%，而死亡率为7%～14%。而且搭桥手术后的前4年，每年还会有4%的病人发生脑卒中。因此，对合并颈动脉狭窄的病人一定要给予充分重视。

对冠心病合并颈动脉狭窄的病人的治疗，应综合评价心脏情况和颈动脉狭窄程度及由此而产生的心脏事件和中风风险，决定处理方式。目前对颈动脉狭窄有颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。但有争议的问题也较多。颈动脉内膜剥脱术(Carotid end arterectomy，CEA)是治疗颈动脉狭窄的有效方法，荟萃分析8972例同期行CEA与CABG资料显示，术后死亡、心肌梗塞及脑卒中的发生率为11.5%。近年来，颈动脉支架置入术(Carotid artery stenting，CAS)对于该类患者可能是一个较理想的治疗方法。

颈动脉狭窄会造成哪些缺血性脑血管疾病呢？

1.短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA是指局灶性脑缺血导致的突发短暂性神经功能碍障，在发病后24小时内恢复。临床表现为突发上肢或/和下肢无力，暂时性肢体麻木，一过性单眼视力丧失等。TIA是脑梗死发生前治疗的黄金时机。

2.可逆性缺血性神经功能碍障（RIND）：RIND为局灶性脑缺血所导致的神经功能碍障超过24小时，可在数日~3周内恢复。

3.脑梗死，是缺血性卒中的总称。脑梗死则是局灶性脑缺血引起脑组织缺血性坏死，导致不可逆的神经功能碍障，如偏瘫、偏身感觉障碍和失语等。

事实上，由于观念和条件所限，我国相当多的TIA病人往往忽视必要的系统检查，最终导致脑梗死的发生。所以，对可能由颈动脉狭窄所致的TIA病人，须进行以下检查：1.颈动脉超声检查：可初步判断有无颈动脉狭窄和狭窄程度。2.磁共振血管造影（MRA）：MRA对颈动脉狭窄有高度敏感性和特异性，但常规MRA评估狭窄程度往往过高。3.CT血管造影（CTA）:CTA重建的三维立体图像可以从不同方向、不同层面、不同角度观察颈动脉狭窄。4.数字减影血管造影（DSA）:DSA是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，在判断狭窄的部位、范围、程度方面优于其他检查。其缺点是有一定创伤。

怎样才能防止颈动脉狭窄发展成为脑梗死呢？一般可采用外科治疗和内科治疗。

内科治疗首先应对卒中危险因素如高血压、糖尿病和高脂血症等采取预防性治疗，同时应戒除烟酒和进行适当运动；药物治疗主要包括抗血小板聚集药物（如阿司匹林）、抗凝药物（如华法林）和脑保护治疗（如尼莫地平）等，应依据病人个体情况进行选择。

外科治疗目的在于切除或稳定粥样硬化斑块，改善脑缺血，预防脑梗死。主要方法有：颈动脉内膜切除术、颈动脉支架成形术和颅内外动脉搭桥术。

1.颈动脉内膜切除术：目前，该技术已经成熟，主要适应症包括：①有症状的颈动脉狭窄：对颈动脉狭窄≥70%的有症状病人，进行颈动脉内膜切除术，可使其脑梗死的5年发生率下降16%。②无症状的颈动脉狭窄：对颈动脉狭窄≥70%的无症状病人，进行预防性治疗，其脑梗死的发生率将下降。③已发生脑梗死的颈动脉狭窄：颈动脉狭窄所致脑梗死病人的年复发率为5%~20%，5年复发率可达到50%。若首次脑梗死后，采取颈动脉内膜切除术，可使其年复发率降至2%。

2.颈动脉支架成形术：20世纪90年代以来，随着血管内介入技术的发展，颈动脉支架成形术应运而生。北美Loftus教授提出了适合支架成形术的“高危”病人标准：包括手术后狭窄、放疗后狭窄、置入起搏器病人、近期心肌梗死病人等。

3.颅内外动脉搭桥术：对脑缺血低灌注经内科治疗无效者，个别学者主张行颅内外动脉搭桥术。颅内外动脉搭桥术是使颅外动脉里的血液，通过桥接血管流入颅内动脉，改善脑缺血。

颈动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段。有些狭窄性病变甚至重视可能逐渐发展至完全闭塞性病变。发病率较高，在岁以上人群中患颈动脉狭窄者约占9%。

颈动脉狭窄的病因

颈动脉狭窄的病因主要有动脉粥样硬化、大动脉炎及纤维肌性发育不良等，其他病因如外伤、动脉扭转、先天性动脉闭锁、肿瘤、动脉或动脉周围炎、放疗后纤维化等较少见。在西方约90%的颈动脉狭窄性病变是由动脉粥样硬化所致。在我国，大动脉炎也是颈动脉狭窄的常见病因。

动脉狭窄多是由于颈动脉的粥样斑块导致的颈动脉管腔的狭窄，多发生于颈总动脉分叉和颈内动脉起始段;大动脉炎通常是指主动脉及其分支的慢性、进行性、闭塞性炎症;静脉系统最常见的疾病，形成的主要原因是因长时间维持相同姿势很少改变，血液蓄积下肢，在日积月累的情况下破坏静脉瓣膜而产生静脉压过高，造成静脉曲张。传统治疗方法采用颈动脉内膜切除术;人造血管移植术、大隐静脉剥脱术。我科采用腔内微创疗法。这种治疗方法创伤小，术后恢复快。

大动脉炎是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病, 病变多见于主动脉弓及其分支, 其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。在肾血管性高血压、有心脏或脑血管缺血的临床表现、严重的下肢间歇性跛行、反复发生的短暂性脑缺血性发作与可复性缺血性脑神经功能缺失、影像学提示主动脉及其分支狭窄或闭塞、主动脉缩窄性高血压、主动脉瘤样改变时，均需外科手术干预治疗。手术旨在恢复缺血肢体、脑、肾脏及其他重要脏器的血供、切除动脉瘤处理并发症。如动脉炎累及冠状动脉，冠状动脉旁路移植术是治疗的有效方法。

颈动脉狭窄是最常见的老年性疾病之一，早期主要表现为嗜睡、一过性晕厥或黑ˆ ,随着动脉狭窄程度的加重，可随时发生脑梗死，导致偏瘫、失语、甚至死亡。外科治疗颈动脉狭窄的方法主要是颈动脉内膜切除术，手术可剥离硬化斑块，使颈动脉恢复通畅。

下肢静脉曲张是外科常见病之一，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高或久坐少动的人。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典手术。根据不同病情，还可采用如下术式如：经皮浅静脉环形缝扎术、点式剥脱术、大隐静脉瓣膜成形术、静脉曲张刨吸术等。