艾滋病合并小肠扭转广泛肠坏死肠切除1例报告

冯秀岭 赵瑞银 杜兵强

河南省传染病医院 外科 郑州 450015

肠系膜扭转并小肠扭转为一种少见而严重的急腹症。肠扭转是各类肠梗阻中较严重的一种，病死率可高达15%～20%以上。早期诊断和恰当的治疗是改善预后的重要环节。肠扭转合并艾滋病,手术治疗将会有很高风险。我们查阅国内文献尚未见对艾滋病合并肠扭转广泛肠坏死手术治疗的报道。我们最近手术治疗1例艾滋病小肠扭转并广泛肠坏死，现报告如下:

1 病例介绍

患者，女性，59岁，以“腹痛、腹胀、停止排便、排气5天”为主诉入院。进食生冷食物后出现腹痛,开始为阵发性疼痛,伴呕吐，为胃内容物；随后转为持续性疼痛.在当地医院按“1.肠梗阻2.AIDS”给予禁食水、灌肠、消炎及补充水、电解质等对症治疗5天，症状进一步加重,伴明显腹胀、发热。既往曾于2年前行胆囊切除术，10年前有卖血史。6年发现感染HIV，6年来一直服用高效抗反转录病毒药物治疗（HAART）：3TC+D4T+EFV。入院检查：体温38.6℃ 脉搏115次/分，呼吸36次/分，血压94/63mmHg。痛苦面容，强迫体位。腹部膨隆，上腹部可见一纵行长约9cm手术疤痕，未见肠型及蠕动波，全腹有压疼、反跳疼，腹部叩诊呈鼓音，偶可闻及气过水声。血常规：白细胞17.93×109/L，中性比率91.64%，CD4+123个/ul。初步诊断：1.绞窄性肠梗阻 2.脓毒血症3.双侧肺部感染4.AIDS.

患者入外科后经组织科室术前讨论，结论是急诊剖腹探查手术指征明确，手术风险极高。但手术可能是唯一能挽救患者生命的治疗方法,遂积极术前准备，继续持续胃肠减压, 锁骨下中心静脉置管，输液维持水电解质平衡及输注白蛋白等支持疗法，联合强有力的抗感染治疗，完善必要的术前检查。经过积极准备，住院当日在急诊全麻下进行剖腹探查术。手术室规范的消毒隔离程序，防止手术中职业暴露的危险。打开腹腔即闻及腐败味和大量的血性液体引出，小肠广泛缺血发黑坏死，检查发现小肠自肠系膜根部扭转，坏死小肠管约90%，切除坏死肠管后剩余约60cm正常小肠行一期对端吻合术，术后经中心静脉行肠外营养支持，抗生素及抗炎性介质治疗，维持重要脏器功能，防范并发症。术后3天伤口发生感染，培养致病菌为屎肠球菌，为多耐药菌，万古霉素敏感，根据药敏结果选择抗生素治疗。术后患者生命体征平稳 , 第5天排气、第十天拔除腹腔引流管，半月后转回当地治疗。2个月后随访，感染伤口愈合，一般情况、精神尚可，完全肠内营养能进半流质饮食，大便每日2—3次，呈糊状便，未发生明显的短肠综合征。

2 讨论

小肠梗阻成年患者多继发于一定的病理基础之上如手术后局部的粘连、肠系膜肿瘤、系膜过长等，小肠扭转多为顺时针方向，通常超过270°。小肠扭转发生后是否有肠梗阻的表现还与发生扭转的肠袢长短和扭转的度数有一定的关系,一般而言,扭转的肠袢短小时更容易出现梗阻，而肠袢较长时，一般需要扭转180°～360°以上时才会造成梗阻[1]。小肠扭转发生后其系膜也随之发生扭转肠系膜血管被扭曲压迫，影响肠袢的血运,容易发生肠坏死、肠穿孔和腹膜炎。一旦发展到广泛肠坏死时，病死率可高达15%～20%以上。早期诊断和恰当的治疗是改善预后的重要环节，大多数患者均能在当地医院得到及时的诊断和治疗，该患者因合并艾滋病在当地医院未能及时剖腹手术，可能使病情延误导致小肠更为广泛的坏死，致使手术风险进一步升高[2]。国内尚无对艾滋病合并广泛小肠坏死肠切除手术的报道。

河南省传染病医院是诊治艾滋病相关疾病的定点医院，承担着为HIV感染者提供医疗服务的重任，医院外科近10年来，已为艾滋病患者合并的各种外科疾病实施手术治疗230余例。其中艾滋病合并急诊外科手术16例，目前我们尚未发现术后严重并发症和术后死亡病例，曾接诊一例年轻患者上消化道穿孔因家属拒绝手术治疗，自动出院7天后死于感染中毒性休克。我们认为，艾滋病患者免疫力低下，有手术指征的外科急症保守成功率更低，尽管手术风险较正常患者大，如果手术是唯一能控制病情挽救患者生命的有效方法时，原则上应果断早期手术，此时不考虑CD4+水平，注意手术方式宁小勿大[3]，必要时可分期手术。 要告知患者及家属手术的风险及并发症发生率较高，尤其是CD4+T淋巴细胞低于200时。术后强化抗感染、抗炎性介质治疗防脓毒症，及时发现处理并发症，多能收到满意的治疗效果，使患者转危为安，提高了患者的生存率。

参考文献

1.陈孝平，主编.外科学.人民卫生出版社，2006，594-595.

2.刘保池，郭瑞章，李敏，主编.艾滋病临床研究与咨询[M].郑州:河南医科大学出版社, 1999.

3.刘保池.艾滋病病毒感染者的围手术期处理.中华胃肠外科杂志，2011，14(7):494-495

淋巴结核

病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：你好。我母亲今年50岁。前些日子腹股沟右侧长了个淋巴。当时去做了个PPD说不是结核。担心是淋巴瘤。到医院切除了。切除结果说考虑是淋巴结核。然后拿着蜡块去结核医院化验。化验了DNA和抗酸杆菌。抗酸杆菌是阴性。DNA是4.4*10-1单位COPY考虑范围-0大夫让喝药说这就是淋巴结。但是门诊的说不一定。我现在很郁闷。不知道该不该吃。到底是不是结核。曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：曾经治疗情况和效果：希望能确诊想得到怎样的帮助：应为淋巴结核的药有副作用。就怕吃错药

医生回复：2012-02-05 00:00

淋巴结肿大，依严重程度，主要鉴别的疾病有恶性淋巴瘤，淋巴结结核，转移癌,巨淋巴结增生症见于艾滋病，慢性肉芽肿性炎不需治疗，周围炎症导致的淋巴结肿大等，根本的鉴别方法是活检。以切除活检，比穿刺活检要好。可以再次切除活检,如仍倾向结核则按结核治疗