43例外伤性结肠破裂急诊处理分析

（原作者：李伟 修娜 宋建斌 牛运祺）【摘要】目的：通过对外伤性结肠破裂急诊的处理进行分析探讨，达到减免二次手术的目的。方法：对近期内某医院内就诊的43例外伤性结肠破裂急诊临床案例进行分析，对一期、二期手术的治疗效果和术后并发症进行分析对比。结果：对43例结肠破裂急诊进行分析，得出对于年龄大的患者而言，一期手术治疗效果不佳，术后并发症较多，在实际临床治疗中，要掌握最佳治疗时机，对病情进行正确分析，提高治疗效果。

【关键词】外伤性结肠破裂；急诊处理

【中图分类号】R4597【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0060-01

1前言

结肠破裂是外科诊治中常见的一种损伤。该病症并发症多，是外科领域比较难以处理的病症之一，下面请随笔者一起来研究探讨。

2资料与方法

一般资料

对2013 年1月至2013年12月期间我院急诊外科共收治外伤性结肠破裂患者43例进行分析，其中女性患者10例，男性患者33例，年龄在20岁-67岁之间，平均年龄为3676岁，从受到到进行手术治疗时间在2小时-54小时，平均时间为22小时。对43例患者进行分析，受伤类型和原因归结如下：损伤类型可分为开放性损伤，闭合性损伤，开放性损伤共有21例，原因多位利器损伤，如刀刺伤等；闭合性损伤有22例，原因大多为交通事故损伤，除此之外还有高处坠落损伤，大型机械碾压致伤等。患者的损伤部位也不同，可分为：乙状结肠15例，升结肠11例，盲肠10例，降结肠7例，根据Flint分级，可以有以下结论：I级损伤的鉴定标准是：结肠壁部位损伤，范围为1/3周径，合并有轻度休克或其他脏器损伤；共14 例；III级损伤的鉴定标准是：严重结肠损伤，重度休克，腹腔严重污染，合并多器官损伤，共8例。

方法

在患者入院后，要及时进行抗休克治疗。其中按照Flint分级，I级和II级患者在入院后可以进行一期手术，不能进行一期手术的进行二级手术。在患者手术后，要进行腹腔引流和胃肠减压等治疗，还可以采取诸如抗菌药物预防感染等方法进行综合治疗。

统计学方法采用SPSS170 统计学软件进行统计分析，计量资料数据以均数标准差 表示，进行t 检验，计数资料采用 检验，以P005 为差异具有统计学意义。

3结果

本组一期手术43例，其中1例由于肝脾破裂失血性休克死亡。另1例死于术后多脏器功能衰竭及感染性休克。刀口感染3例，术后换药及营养支持于15～25 d愈合。其中2例肺部感染，抗感染治愈。

4讨论

在临床治疗过程中，结肠损伤比较常见，且是一种严重的损伤。结肠壁具有组织愈合能力差，细菌含量较多，血液供应能力差等特点。在结肠损伤的临床诊断过程中，选择哪种手术方式进行治疗存在很大的争议，采用一期手术还是二期手术是争论的重点所在。外伤性结肠破裂无论是行一期手术还是二期手术，术后感染及肠瘘等并发症最常见，因此对围术期的护理及处置亦十分重要，在手术前后合理、及时、足量、联合的使用抗生素以抗感染治疗，并且要以广谱及抗厌氧菌治疗为主。笔者认为结肠损伤的治疗方法有四种：外置造口；修补或切除吻合；修补或切除吻合，近端加造口；修补后外置观察7～10 d，如果伤口愈合则可还纳于腹腔，若修补处发生瘘，则改为造口。

针对结肠壁薄，血液供应差，细菌含量大的情况，一般认为在一期缝合后结肠破口比较容易形成漏，因此采用损伤结肠外置或者结肠造口，等到病情得到控制时再考虑二期手术，根据本次笔者对43例病例的研究，得出以下几点心得体会：

1通过对本次临床的病例进行研究，结合以往的临床经验，分析得出具有以下特点的病人可以进行一期手术：病人体质好，年龄不大于60岁，从受伤到进行手术时间不大于8小时，腹腔受污染程度较轻，受伤不超过一天，结肠处破口较小，或者结肠的损伤相对集中，没有严重的或者多个脏器的损伤，没有结肠系膜的严重挫伤。此种情况的病人比较适合进行一期手术。

2在术前要做好准备工作，对病人进行肠胃加压，还要及时纠正病人电解质、酸碱、水的失衡，对患者静脉滴注抗生素。有报道称，结肠内需氧菌对庆大霉素、卡那霉素、青霉素敏感率高，厌氧菌对甲硝唑、氯霉素敏感率也高。本组于病人手术开始后2 h内将庆大霉素24万单位加5%葡萄糖250 ml、02%甲硝唑500 ml快速静脉滴注，除3例发生切口感染外，未发生腹腔残余感染。

3加强术中术后处理开腹后探查结肠损伤情况，破口小者可修剪破口后直接常规细丝线修补破裂口，破裂口较大或多处损伤者可切除部分结肠。枪击伤常伴有不同程度的肠壁及周围组织的烧灼伤，损伤严重，单纯修补难以愈合。本组中有3例为2处以上损伤，均行部分结肠切除术。禁用全层锁边缝合。缝合系膜时，切勿损伤边缘动脉。修补或吻合结束后，台下人员扩肛，台上人员协助进行经肛门结肠腔减压。

在结肠破裂穿孔的早起诊断中，腹部X线平片见膈下游离气体是一个重要依据。结肠呈“M”型，且位于两侧腹及上腹部。具有肠径较大，肠壁薄等特点。与小肠相比，血液供给不丰富，活动也相对较小。而且缺乏坚固组织保护，容易损伤。当钝性暴力作用于腹部时，由于结肠内充有气体，其压力急剧升高，且回盲瓣由于压力差的存在，势必发生结肠破裂。这种情况下立位x线检查均能发现膈下游离气体，可明确诊断。本组为43例，约占80%。

自从1945年Imes提出对结肠损伤进行I期修补术后，越来越多的外科医生接受了此种治疗方法并且应用到临床中去。当患者腹腔污染程度不严重，结肠破裂口较小，身体其他状况相对良好的情况下，可以进行一期手术。笔者认为结肠损伤行急诊I期手术，既减轻了患者再次手术的痛苦，患者也乐于接受，在手术时尽可能地向患者及家属讲明病情和手术方式，术后可能出现的各种并发症。如吻合口瘘等。以减少术后不必要的医疗纠纷。笔者认为结肠损伤急诊一期单纯修补处理的适应证为：（原作者：李伟 修娜 宋建斌 牛运祺）伤后至手术时间不超过10 h；

患者一般情况好，伤后无休克，或休克经治疗后很快纠正；

腹腔污染不重；

结肠损伤范围不大，所属肠系膜无严重挫伤及血液循环障碍。对下列情况考虑行肠切除吻合术：

肠管破裂达1/2周径；

肠管穿通伤；③不论破裂口大小，但肠壁或系膜挫伤严重，血供可能受到影响；

损伤时间长，局部肠管炎症较重。有文献报道：为减少术后结肠吻合口瘘这一严重并发症的发生，在行一期修补或切除吻合的过程中应遵循“上空、口正、下通”的原则。

笔者体会： 在术中要进行彻底结肠减压。由破裂口处置入输血器放到升结肠处，用大量生理盐水及05%甲硝唑彻底顺行结肠灌洗，完全可以做到吻合口近端空虚。术中要注意保护腹腔及手术切口，尽可能免受污染。此方法可以使结肠肠腔内的细菌数量大为减低。本组均采用术中顺行结肠灌洗方法，效果十分满意；可靠的吻合技巧：术中保证吻合口或修补处的血运至关重要，是损伤肠管良好愈合的根本。凡需切除吻合者，在吻合前应根据肠系膜血管走行判断切除范围，修剪肠管至断段有良好的血供。断段肠管的对系膜缘应多切除一些，一般呈45°角，吻合口应无张力；腹腔生理盐水及05%甲硝唑彻底冲洗；术后持续腹腔负压引流；定时扩肛及放置肛管；合理应用抗生素。 随着近年来科学及术的不断发展以及先进技术在医疗领域的投入和使用，医疗急救措施和水平不断提高，对病人的感染控制不断加强，这些进步都为结肠急诊提供了良好的保证，为病人进行一期手术治疗提供了更多可能，有利于病人的康复。

5结束语

结合本文对43例外伤性破裂急诊处理的论述可知，在临床诊断中，要做好早期治疗诊断，应用辅助仪器进行检测，增加患者的治愈率，减少患者的术后并发症，为广大患者提供良好的服务。

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