细菌性痢疾并发伪膜性肠炎五例临床分析

细菌性痢疾是由志贺菌属引起的以发热、腹痛、腹泻、排黏液脓血便、里急后重等为主要症状的急性肠道传染病，以喹诺酮类、氨基糖苷类及-内酰胺类抗生素治疗为主。伪膜性肠炎是抗生素相关性腹泻的一种特殊类型，主要表现为腹泻、腹胀、腹痛和发热。两者临床表现非常相似，临床上易误诊或漏诊，如不尽早诊断并及时治疗，后果严重。现将我院腹泻门诊收集的5例细菌性痢疾并发伪膜性肠炎报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2009年8月-2011年10月在我院腹泻门诊就诊的5例细菌性痢疾并发伪膜性肠炎患者。4例有不洁饮食史；3例为外院治疗后转入者，2例为首诊患者。5例患者中女性4例，男性1例，年龄为58-87岁。4例在农村居住，1例在城镇居住。2例有高危因素，1例合并高血压、冠心病，1例合并糖尿病。

1.2主要症状和体征 所有患者发病初时均有明显的腹泻、腹痛、脓血便、里急后重、高热、恶心、呕吐，大便次数7-10次。4例有脓血便，1例初为水样便，后为脓血便。3例有阵发性中腹部疼痛，1例有上腹部疼痛，1例有左下腹疼痛。体温38.9-40℃，平均39.5℃。查体均有左下腹压痛，肠鸣音亢进。经治疗后患者腹痛、腹泻等症状缓解，体温降至正常。5～15 d后病情出现反复，其中4例为黄绿色粪便，1例为水样便，1例粪便中可见膜状物，大便次数为2-10次。2例有明显的阵发性腹痛，2例腹部隐痛，1例轻微腹胀，3例有发热。

1.3实验室及内镜检查血常规：患者发病时白细胞计数为（14.60-19.10）109/L，病情反复时为（6.40-17.30）109/L。粪便常规：发病时红细胞10-30个/高倍镜视野，脓细胞10-30个/高倍镜视野，白细胞10-30个/高倍镜视野，均可见吞噬细胞。病情反复时均未见红细胞，脓细胞0～10个/高倍镜视野，白细胞0-10个/高倍镜视野，均无吞噬细胞。发病时霍乱弧菌培养均阴性，痢疾杆菌阳性，其中4例为福氏志贺菌，1例为宋氏志贺菌。病情反复时粪便均培养出难辨梭状芽孢杆菌。5例患者均行结肠镜检查，可见乙状结肠黏膜充血或糜烂，散在大小不等的黄白或黄绿色斑，其表面覆有假膜，病灶之间的黏膜正常。

1.4 治疗及预后 5例患者发生细菌性痢疾时均给予抗生素（表1）及对症支持治疗，除例4给予奥美拉唑抑酸治疗外，其余均使用西咪替丁抑酸，例5还给予双歧三联活菌。5例患者继发伪膜性肠炎时，均立刻停用已用的抗生素，改用其他抗生素（例1使用万古霉素，例3使用利福昔明，例4使用甲硝唑治疗），同时给予双歧三联活菌和对症支持治疗。经上述治疗，5例患者均痊愈，其中例5复发1次，给予双歧三联活菌后缓解。

表1 5例细菌性痢疾并发伪膜性肠炎患者发病时抗生素使用情况

2 讨论

细菌性痢疾和伪膜性肠炎临床表现极为相似，均可表现为发热、腹痛及腹泻，易造成误诊或漏诊，尤其合并存在时。通过回顾性分析我院收治的5例细菌性痢疾并发伪膜性肠炎患者，有如下体会：（1）细菌性痢疾经治疗症状缓解后，再次出现类似症状的病情反复，一定要仔细加以鉴别，是痢疾复发还是伪膜性肠炎，以免继续使用抗生素，造成严重的后果。（2）中老年人，尤其是女性，若合并高危因素，更容易并发伪膜性肠炎。（3）应规范抗生素的使用，最好根据药敏试验选择，尽量避免联合用药。（4、细菌性痢疾患者与伪膜性肠炎患者的粪便有一定区别，前者为脓血便，后者为黄绿色便或水样便，可有膜状物；高倍镜下检查，前者脓细胞、白细胞及红细胞明显，有吞噬细胞，后者仅轻度异常或无异常。（5）细菌性痢疾和伪膜性肠炎在结肠均可形成伪膜，但二者略有区别：前者病变以直肠和乙状结肠为主，急性期可见黏膜弥漫性充血、水肿伴有大量渗出、浅表溃疡，溃疡之间无正常的黏膜，较少形成假膜，尤其是在抗生素及时治疗有效时；后者主要侵犯乙状结肠，偶见于小肠，可见散在的充血斑及点状假膜，散在病灶间可见正常的黏膜，而症状严重者假膜可融合，脱落后可形成溃疡。

人体肠道存在大量的细菌，包括厌氧菌、需氧菌及中间菌，细菌与细菌之间、细菌与宿主之间保持生态平衡，才能维持身体健康。使用抗生素后导致肠道菌群失调而引起医源性的腹泻（伪膜性肠炎），主要表现为发热、腹泻、腹胀、腹痛、可无肉眼血便或黏液便。如继续使用抗生素，则症状加重，可伴脱水、电解质紊乱，大量清蛋白丢失，诱发中毒性肠扩张和肠穿孔，导致死亡，而以急性细菌性痢疾为原发病的患者在治疗过程中出现病情反复，易误诊。因此，早发现、早诊断、早治疗是降低患者病死率的重要措施。

年龄大、基础疾病多、全身免疫功能低下、侵入性操作多是抗生素相关性腹泻的危险因素。几乎所有的抗生素均可导致抗生素相关性腹泻。据文献报道，广谱抗生素引起抗生素相关腹泻的概率是窄谱抗生素的10-70倍。广谱青霉素及其酶抑制剂、复合制剂抗生素相关性腹泻发生率最高，其次是头孢菌素类及克林霉素。青霉素类中以阿莫西林和阿莫西林/克拉维酸报道最多，头孢菌素类中以第二、第三代头孢菌素为主，曾被视为抗生素相关腹泻低危因素的喹诺酮类抗生素近几年也见引起抗生素相关腹泻的报道。

目前伪膜性肠炎的治疗主要是停用抗生素，轻者停用后症状可缓解，重者须使用甲硝唑和万古霉素，不宜使用抗肠蠕动药物，如地芬诺酯、洛哌丁胺，它们不仅对难辨梭状芽孢杆菌无效，还可诱发中毒性结肠扩张。另外，加强支持治疗，纠正低蛋白血症及水、电解质、酸碱失衡也很重要。但有研究显示外科患者使用甲硝唑抗厌氧菌感染并不能降低难辨梭状芽孢杆菌相关性疾病的发病风险。有荟萃分析显示，酵母菌能有效预防难辨梭状芽孢杆菌感染。对有高危因素、长时间联合使用抗生素的人群，可适当使用益生菌预防难辨梭状芽孢杆菌相关疾病的发生。

总之，在细菌性痢疾的治疗过程中，出现病情反复，不应简单地归结于痢疾复发，也有可能是抗生素相关性腹泻导致的伪膜性肠炎，如不早期诊断并停用抗生素，可能造成严重后果，因此合理使用抗生素是预防伪膜性肠炎的有效办法，在使用时口服活菌制剂有一定的预防作用。