儿童肱骨远端全骺分离的手术治疗

在儿童时期关节部位的损伤中，骨骺损伤远比韧带损伤和关节脱位多见，经研究证实，其原因在于骺板的强度较肌腱、韧带弱2～5倍［4］。所以当关节部位遭受的外来暴力尚不足以发生韧带损伤和关节脱位时，已可造成骨骺的损伤。骨骺在组织学上分为四层：静止细胞层、生发细胞层、肥大细胞层、退化细胞层（临时钙化带）。在这四层中，强度最小的是肥大细胞层，骨骺分离的部位恒定发生于此层［5］，即SalterHarrisⅠ型或Ⅱ型，愈合后一般不会引起发育畸形。外髁、内髁骨折属于Ⅲ、Ⅳ型，Ⅴ型可单独发生，也可伴随于其他各型，由于损伤了包括生长细胞层在内的各层，修复时会出现骨桥，引起骨骺发育的不平衡，容易出现畸形。由于骺板的血运屏障作用，肱骨远端的血运来自2个方向：干骺侧和骨骺侧。在骺板两侧的血运中以骨骺侧为重要，如果骨骺侧血运破坏，将影响增殖细胞的发育出现早闭。儿童肱骨远端全骺分离属于SalterHarrisⅠ型或Ⅱ型，有时伴有Ⅴ型，如果能及早解剖复位，尽量少的破坏骨骺侧的血运，将大多不会发生肘内翻等畸形。

由于肱骨远端骨化中心出现的时间不同，摄片不清，患儿不合作，临床检查不全面［6］，该病容易误诊为肘部软组织损伤，肘关节脱位，髁上骨折，内、外髁骨折或并肘关节脱位，影响治疗。临床检查注意肘后三角关系，阅片注意肱骨小头与桡骨的对应关系；肱骨与尺桡骨的对应关系，肱骨与肱骨小头的对应关系。同时熟悉小儿的解剖特点、骨化中心的出现年龄，掌握其中的规律，是能够做出正确的判断的，有意义的鉴别要点如下：

肘关节脱位肘后关系异常，全骨骺分离正常；髁上骨折骨折线较高，通过鹰嘴窝或鹰嘴窝以上，骨折线较锐利，全骨骺分离骨折线较低，通过鹰嘴窝或鹰嘴窝以下，骨折线较圆钝，肱骨与肱骨小头、尺桡骨的对应关系与髁上骨折相同；外髁骨折肱骨与肱骨小头的对应关系异常，肱骨与尺桡骨的对应关系正常；内髁骨折时，尺骨随滑车向内上移位，肱骨小头与桡骨的对应关系异常。

3.3 手术治疗的意义及注意事项

该病的治疗方法，有的主张手法整复［2，7］，有的主张牵引治疗［8］，有的主张手术治疗［9］。作者倾向于手术治疗,本组12例均采用手术治疗，无1例发生肘内翻等畸形。据文献报道手法复位的病例有不同比率的肘内翻发生［6，10］。作者认为儿童软组织娇嫩，骨骼触摸标志不明显，而且骨折位于关节部位，加上患儿欠配合，故手法整复难度较大；即使能够复位，目前的夹板、石膏等外固定也很难长时间地保持骨折端的良好位置，同时也错过了功能锻炼的时机；反复多次的手法整复加重了软组织、神经、血管、骨骺分离的断面损伤，使手术难度增大，骨化性肌炎发生率升高；手法整复很难达到解剖复位，骨端的成角以及骨骺分离断面间的淤血、碎屑、软组织必然成为日后骨骺发育畸形的基础。吉士俊［11］认为骨桥形成的病理学基础为：纤维组织形成、血管侵入、骺板血运屏障破坏。手术治疗能够解剖复位，利于肘关节早期功能锻炼，只要在手术过程中注意保护骨骺端的血运，可以得到骨骺的良好愈合，不影响其生长发育。